A terapia funciona de verdade? O que as evidências dizem

Numa quarta-feira à noite, um contador de trinta e cinco anos com um diagnóstico recente de depressão maior moderada se senta para sua primeira consulta de terapia. O clínico abre uma pasta, entrega a ele uma planilha de registro de pensamentos e explica como serão as próximas doze semanas: sessões estruturadas, tarefas para fazer entre elas, um protocolo claro com começo e fim. Do outro lado da mesma cidade, num consultório mais silencioso e sem nenhuma planilha à vista, outra paciente carrega exatamente o mesmo diagnóstico para a primeira de vinte e quatro sessões psicodinâmicas que vão se desenrolar ao longo de seis meses, organizadas não em torno de tarefas, mas em torno dos padrões que insistem em aparecer na forma como ela se relaciona com as outras pessoas.

Os dois tratamentos são chamados de baseados em evidências. Os dois têm pesquisa por trás. E, mesmo assim, parecem quase nada um com o outro. Como isso pode ser verdade ao mesmo tempo? Esse enigma, a distância entre a ideia arrumadinha de que existe uma única terapia correta e a realidade mais confusa do que os dados de fato mostram, é o assunto deste artigo.

Quatro árvores genealógicas, quatro apostas diferentes

A psicoterapia moderna não descende de um único fundador. Ela cresceu a partir de quatro grandes escolas teóricas, cada uma enraizada numa tradição mais ampla dentro da psicologia, e cada uma fazendo uma aposta diferente sobre o que de fato causa o sofrimento e o que, portanto, precisa mudar.

A mais antiga é a tradição psicodinâmica, que remonta a Freud e aos analistas que o seguiram e o revisaram. Sua aposta é a de que as dificuldades presentes são moldadas por padrões formados mais cedo, muitas vezes fora da consciência. A tradição humanista, associada acima de tudo a Carl Rogers e à terapia centrada no cliente, aposta, em vez disso, no poder curativo de uma relação genuinamente acolhedora que permite à pessoa caminhar em direção ao próprio crescimento. A tradição comportamental, descendente de Pavlov e Skinner por meio da teoria da aprendizagem, trata os problemas como respostas aprendidas que podem ser desaprendidas por meio de novas experiências. E a tradição cognitiva, consolidada por Aaron Beck na década de 1960, localiza o problema em padrões distorcidos de pensamento que podem ser identificados e revisados.

Essas quatro escolas diferem em três aspectos concretos que importam para um paciente: aquilo que elas têm como alvo (padrões relacionais precoces, a qualidade da relação, o comportamento aprendido ou o pensamento), o papel que o terapeuta desempenha (de um ouvinte silencioso a um treinador ativo) e quanto tempo o tratamento costuma durar. Ter essas diferenças em mente torna o restante das evidências mais fácil de ler.

Dentro do consultório psicodinâmico

A terapia psicodinâmica contemporânea não é a caricatura de um analista calado e um paciente num divã associando livremente por anos a fio. Ela descende da psicanálise clássica, mas mudou de forma substancial. A terapia psicodinâmica de curto prazo de hoje normalmente dura de dezesseis a vinte e quatro sessões e se concentra nos padrões de relacionamento que reaparecem na vida atual da pessoa.

Um conceito central aqui é a transferência, a maneira como antigos padrões relacionais ressurgem dentro da própria relação terapêutica. Se um paciente espera, com regularidade, ser criticado e, por isso, fica defensivo e se protege de antemão, esse hábito tende a aparecer também com o terapeuta, em tempo real, onde pode ser percebido e trabalhado, e não apenas descrito. Essa não é uma abordagem marginal que sobrevive só pela tradição. Ela tem apoio empírico substancial para depressão, ansiedade e as dificuldades mais profundas, no nível da personalidade, que moldam a forma como alguém se relaciona em muitas áreas da vida.

Quando o trabalho é comportamental

As terapias comportamentais pegam os princípios do condicionamento da teoria básica da aprendizagem e os direcionam a problemas clínicos específicos, e incluem alguns dos tratamentos mais consistentemente eficazes de toda a área de saúde mental.

O exemplo mais claro é a terapia de exposição. Os transtornos de ansiedade se sustentam, em parte, porque as pessoas evitam aquilo que as assusta, e a evitação as impede de algum dia aprender que a catástrofe temida em geral não chega a acontecer. A terapia de exposição inverte isso ao colocar o paciente em contato gradual e deliberado com situações temidas sem que o desfecho temido ocorra, de modo que o medo condicionado se enfraquece por meio de um processo chamado extinção. Alguém com fobia de aranhas pode avançar, passo cuidadoso por passo cuidadoso, de olhar uma fotografia até, com o tempo, ficar num cômodo com uma aranha de verdade. As evidências a favor da exposição são fortes para as fobias específicas, para o transtorno obsessivo-compulsivo e para o transtorno de estresse pós-traumático.

Uma segunda abordagem comportamental tem a depressão diretamente como alvo. A ativação comportamental parte da observação de que a depressão arrasta as pessoas para o isolamento, o que retira justamente as fontes de recompensa e de sentido que poderiam levantar o humor, aprofundando a espiral. O tratamento reconstrói de forma sistemática o engajamento em atividades prazerosas ou significativas, e o resultado é notável: para a depressão moderada, a ativação comportamental iguala a terapia cognitivo-comportamental completa em termos de resultados, apesar de ser mais simples e de não dizer nada sobre corrigir pensamentos.

A terapia mais estudada do mundo

A terapia cognitivo-comportamental, quase sempre abreviada como TCC, é a psicoterapia mais amplamente pesquisada já desenvolvida, e seu alcance entre as diferentes condições é o mais abrangente de qualquer abordagem isolada.

Sua metade cognitiva vem da teoria de Beck de que o sofrimento emocional é alimentado por distorções características no pensamento. Entre elas estão a catastrofização (supor o pior desfecho possível), a supergeneralização (tratar um único acontecimento ruim como prova de um padrão ininterrupto), o pensamento de tudo ou nada (enxergar as situações em termos absolutos, sem meio-termo) e a filtragem mental (fixar-se no único detalhe negativo enquanto ignora todo o resto). A terapia ajuda o paciente a flagrar essas distorções no ato, examiná-las à luz das evidências e substituí-las por avaliações mais precisas. A metade comportamental acrescenta as ferramentas já descritas, exposição ou ativação comportamental, conforme a condição que está sendo tratada, e é por isso que a abordagem carrega as duas palavras no nome.

A amplitude da base de evidências da TCC é genuinamente impressionante. Ela tem forte apoio para depressão, transtornos de ansiedade, TEPT, TOC, transtornos alimentares, insônia e dor crônica. É esse alcance, mais do que qualquer resultado isolado e espetacular, que fez da TCC a primeira recomendação padrão em boa parte da área.

O padrão incômodo nos dados

É aqui que a história fica complicada, e mais interessante. Se terapias diferentes têm como alvo coisas genuinamente diferentes, seria de esperar que as comparações diretas coroassem vencedores claros. Na maior parte das vezes, não coroam.

Em 1936, o psicólogo Saul Rosenzweig publicou um artigo curto observando que as diversas terapias concorrentes de sua época tendiam a produzir resultados notavelmente semelhantes, e recorreu a uma frase de Alice no País das Maravilhas. Depois de uma corrida caótica sem nenhuma linha de chegada de verdade, o Pássaro Dodô anuncia o resultado: "Todos venceram e todos devem ganhar prêmios." O rótulo pegou. O veredicto do Pássaro Dodô é a afirmação de que, em média, as psicoterapias legítimas funcionam mais ou menos igualmente bem. Lester Luborsky retomou a ideia na década de 1970, e as metanálises modernas continuaram a encontrar o mesmo padrão.

Uma explicação influente vem do programa de pesquisa de Bruce Wampold, cujo modelo de fatores comuns argumenta que a maior parte da variância nos resultados da terapia não se deve às técnicas específicas que distinguem uma escola da outra, mas a fatores que todas elas compartilham. O maior deles é a aliança terapêutica, a qualidade do vínculo de trabalho e do acordo entre paciente e terapeuta. Outros dois importam de forma substancial: a expectativa do paciente de que a mudança é possível e a própria adesão e crença do terapeuta na abordagem que está aplicando. Por esse raciocínio, as técnicas específicas que enchem os livros-texto contribuem menos do que sua proeminência sugeriria, enquanto a relação e a crença compartilhada no trabalho carregam boa parte do peso.

Onde o Pássaro Dodô está errado

Seria fácil levar a história dos fatores comuns longe demais e concluir que o método específico nunca importa. Essa conclusão não é o que as evidências sustentam, e as ressalvas são importantes.

Para certas condições, tratamentos específicos superam claramente a média genérica, e a prática moderna baseada em evidências os escolhe de forma deliberada. A TCC baseada em exposição é o tratamento de escolha para o TOC e para as fobias específicas. O tratamento baseado na família, que mobiliza os pais para ajudar a restaurar uma alimentação saudável, é a abordagem de ponta para a anorexia em adolescentes. A terapia comportamental dialética, construída especificamente em torno da regulação emocional e da tolerância ao sofrimento, tem a evidência mais forte para o transtorno de personalidade borderline. A entrevista motivacional é bem adequada ao uso de substâncias. Para o TEPT, tanto a TCC focada no trauma quanto a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) têm apoio sólido. E, para a depressão, a TCC e a ativação comportamental são opções confiáveis e de trabalho pesado.

Portanto, a leitura honesta é a de que o Pássaro Dodô capta algo real, uma ampla equivalência entre muitos problemas comuns, enquanto a escolha específica de fato importa na ponta mais difícil e mais especializada do espectro. As duas afirmações são verdadeiras, e a boa prática mantém as duas juntas, em vez de escolher uma como slogan.

O que conta como baseado em evidências, de verdade

É também por isso que "baseado em evidências" significa mais do que "um estudo deu apoio a isso". O padrão formalizado pela Associação Americana de Psicologia em 2006 descreve a prática baseada em evidências como um banco de três pernas, apoiado em três coisas ao mesmo tempo: a melhor evidência de pesquisa disponível, a própria experiência e o julgamento do clínico e as características, preferências e cultura do paciente individual.

O sentido dessa definição é que a evidência de pesquisa é necessária, mas não suficiente. Um tratamento com excelentes resultados médios em estudos ainda pode ser a escolha errada para uma pessoa em particular que não vai se engajar nele, cuja situação difere da população do estudo ou cujos valores apontam para outro lado. Tirar qualquer uma das pernas derruba o banco. As boas decisões clínicas vivem no cruzamento das três.

Quão bem isso funciona, de fato?

Tirando de lado tanto o marketing quanto o cinismo, qual é o veredicto honesto sobre se a terapia funciona? Ele é genuinamente positivo, com limites reais que vale a pena dizer com clareza.

A psicoterapia supera de forma consistente os controles em lista de espera, ou seja, as pessoas que recebem tratamento ficam significativamente melhores do que pessoas equivalentes deixadas à espera. Em muitas condições, cerca de cinquenta a setenta e cinco por cento dos pacientes mostram melhora clinicamente significativa, isto é, uma melhora grande o bastante para importar no dia a dia, e não só num questionário. Quando a comparação fica mais dura, com uma condição de placebo em vez de uma lista de espera, a vantagem da terapia diminui, mas, para a maioria das condições, permanece real e significativa. O resumo justo é que a terapia funciona para a maioria das pessoas na maioria das condições, que nenhuma abordagem isolada funciona para todo mundo e que encontrar o tratamento que se ajusta a uma determinada pessoa pode exigir tempo, mais de uma tentativa e persistência por parte tanto do paciente quanto do clínico.

Saber o que funciona não é o mesmo que conseguir aquilo

Há uma última camada, e sóbria, em tudo isso. Estabelecer o que funciona na pesquisa não significa que aquilo que funciona chegue às pessoas que precisam. A distância entre as duas coisas é grande e teimosa.

O acesso à psicoterapia baseada em evidências é fortemente limitado pela escassez de profissionais com formação adequada, pelo custo e pelos limites da cobertura dos planos de saúde, pelo estigma que impede as pessoas de buscar ajuda já de início e por disparidades raciais e étnicas documentadas em quem de fato recebe cuidado. Um tratamento com forte evidência não serve de nada para alguém que não consegue encontrar, pagar ou alcançar um profissional competente. As versões digitais e de autoajuda das terapias baseadas em evidências, especialmente os protocolos bem estruturados da TCC, estão ampliando o acesso de formas promissoras, colocando ferramentas nas mãos de pessoas que, de outro modo, não teriam nada. Elas são um ganho real, mas as evidências são claras ao mostrar que não conseguem substituir por completo o cuidado prestado por um clínico habilidoso, em especial para problemas mais graves ou complexos.

Pontos principais

A psicoterapia moderna cresceu a partir de quatro tradições, a psicodinâmica, a humanista, a comportamental e a cognitiva, que diferem naquilo que têm como alvo, em quão ativo é o terapeuta e em quanto tempo dura o tratamento, mas as comparações diretas continuam produzindo o veredicto do Pássaro Dodô de ampla equivalência, que o modelo de fatores comuns explica apontando para a aliança terapêutica, a expectativa de mudança do paciente e a adesão do terapeuta, e não para técnicas específicas. Essa equivalência é real, mas parcial, porque, para condições como TOC, fobias, anorexia em adolescentes, transtorno de personalidade borderline, TEPT e depressão, tratamentos específicos de fato superam a média, e é por isso que a prática baseada em evidências é definida como um banco de três pernas que equilibra a evidência de pesquisa, a experiência clínica e o paciente individual. No balanço final, a terapia supera de forma confiável a ausência de tratamento, ajuda de cerca de metade a três quartos dos pacientes num grau clinicamente significativo e supera o placebo de modo mais modesto, mas real, sem que nenhuma abordagem isolada funcione para todos, e o último e mais difícil problema não é saber o que funciona, mas de fato fazer isso chegar para além das barreiras da escassez de profissionais, do custo, do estigma e da desigualdade.