당신의 우편번호가 당신의 수명을 예측하는 이유

시카고의 레드 라인을 타고 루프에서 남쪽으로 내려가다 보면 조용한 통계적 공포를 통과하게 된다. 기대수명을 교통 정거장 위에 지도로 옮긴 연구자들은, 불과 몇 마일을 가로지르는 단 한 번의 열차 이동 동안 주변 동네의 평균 수명이 16년 정도까지 떨어질 수 있다는 사실을 발견했다. 이 장소들을 가르는 산맥은 없다. 그 사이에 유전적 경계선이 흐르지도 않는다. 사람들은 같은 열차에 오르고, 같은 호수의 공기를 마시며, 같은 연방 정부 아래에서 살아간다. 그러나 한쪽 끝에서 자라는 아이들은 다른 쪽 끝의 아이들보다 거의 20년 가까이 일찍 죽을 것으로 예상된다. 런던도 튜브를 따라 거의 똑같은 지도를 만들어냈다. 워싱턴 D.C.도 자신의 메트로를 따라 그랬다.

역학자들이 이 교통 지도를 처음 발표했을 때, 많은 독자들의 즉각적인 반응은 개인적 설명을 찾는 것이었다. 수명이 짧은 동네에 사는 사람들은 분명 담배를 더 많이 피우고, 더 나쁘게 먹고, 운동을 덜 할 거라고 말이다. 그중 일부는 사실이다. 하지만 그것은 왜 격차가 존재하는지에 대해서는 거의 아무것도 설명하지 못한다. 왜냐하면 그러한 행동과 노출이 애초에 왜 그토록 빽빽하게 장소별로 군집하는가라는 더 중요한 질문을 빠뜨리고 있기 때문이다. 그 질문은 사회학의 한 분과 전체로 들어가는 입구이며, 지난 반세기에 걸쳐 그 분과가 조립해낸 답이 이 글의 주제다.

사회학자들이 건강을 읽는 두 개의 렌즈

의료사회학은 건강과 질병에 두 가지 분석적 움직임으로 접근하는데, 이 둘을 합치면 대부분의 무거운 작업을 해낸다. 첫 번째는 의료화이며, 이 개념은 사회학자 피터 콘래드와 가장 밀접하게 연관되어 있다. 그의 2007년 저서 사회의 의료화가 이 발상에 현대적 정식화를 부여했다. 의료화란 평범한 인간의 상태와 문제가 의학적 상태로 정의되고 다뤄지게 되는 과정이다. 대략 1970년대 이래로 놀라울 만큼 다양한 경험들이 이 선을 넘었다. ADHD, 불임, 체중, 폐경, 수줍음, 그리고 한때는 그저 정상적인 아동 발달로 여겨졌던 많은 특징들이 모두 상당 부분 의료화되었다.

두 번째 움직임은 질병의 사회적 생산이며, 이는 하버드 사회학자 데이비드 윌리엄스가 40년에 걸쳐 발전시킨 틀이다. 그 핵심 주장은 속아 넘어가기 쉬울 만큼 단순한데, 곧 한 인구 집단 내 질병의 분포는 단지 생물학이 아니라 사회 구조에 의해 패턴화된다는 것이다. 누가 병에 걸리는지, 얼마나 심하게 걸리는지, 얼마나 빨리 죽는지는 사람들이 어디에 사는지, 어떤 일을 하는지, 어떤 스트레스를 짊어지는지, 어떤 돌봄에 닿을 수 있는지에 따라 형성된다. 이 두 렌즈는 서로 다른 질문에 답한다. 의료화는 애초에 무엇을 질병으로 칠 것인가를 어떻게 결정하는지를 묻고, 질병의 사회적 생산은 일단 질병을 정의한 뒤 누가 결국 그것을 짊어지게 되는지를 묻는다. 우편번호 수수께끼는 정확히 두 번째 렌즈에 속하므로 우리는 거기서부터 시작하겠지만, 이야기가 끝나기 전에 첫 번째 렌즈도 중요해질 것이다.

사회 구조는 어떻게 질병을 장소별로 분류하는가

윌리엄스의 연구 프로그램은 생물학만으로는 설명할 수 없는 무언가를 기록하려 했다. 바로 인종적, 경제적 불평등이 어떻게 건강 불평등을 안정적으로 생산하는가다. 그 메커니즘은 신비롭지 않으며, 누군가의 유전자에 있지도 않다. 그것은 한 사람의 주소가 불편할 만큼 정밀하게 요약해주는 몇 가지 구체적인 통로를 통해 작동한다.

우편번호가 실제로 무엇을 담고 있는지 생각해보라. 그것은 주거의 질을 담는다. 납, 곰팡이, 해충에 대한 노출, 그리고 만성 소음이 심혈관에 가하는 부담을 포함해서 말이다. 그것은 지역 노동 시장을 담는다. 다시 말해 일자리가 유급 병가, 예측 가능한 근무 시간, 그리고 호흡기 바이러스가 돌 때 집에 머무를 수 있게 해주는 종류의 일을 제공하는지를 담는다. 그것은 의료 접근성을 담는다. 가장 가까운 병원에서부터, 당신의 보험을 받아주려는 1차 진료 의사의 밀도까지 말이다. 그것은 동반질환의 기저 부담을 담는다. 당뇨병, 고혈압, 천식은 그 자체로 동일한 조건들의 산물이다. 그리고 그것은 만성적 스트레스 노출을 담는다. 재정적 불안정, 차별, 그리고 실수를 허용할 여유 없이 살아가는 데서 오는 일상의 마찰이 가하는 꾸준한 생리적 마모 말이다. 윌리엄스의 기여는 연구에 연구를 거듭하며 이 통로들이 무작위가 아님을 보여준 것이다. 그것들은 인종과 계급의 선을 따라 분류되고 동일한 동네에 축적되며, 그래서 기대수명 지도가 수십 년 앞서 깔린 역사적 불이익의 지도처럼 보이는 일이 그토록 잦은 것이다.

이것이 사회학자들이 불평등이 피부 아래로 파고든다고 말할 때 의미하는 바다. 이 표현은 추상적인 불공정함에 대한 은유가 아니다. 그것은 사람이 사회에서 차지하는 구조적 위치가 그의 몸의 생물학적 상태가 되는, 측정 가능한 생리적 과정을 가리킨다.

이론을 실시간으로 시험한 팬데믹

질병의 사회적 생산이라는 틀은 그 역사의 대부분 동안 세심하지만 불가피하게 간접적인 증거에 기대어 왔다. 사회 전체를 대상으로 통제된 실험을 할 수는 없기 때문이다. 그러다 2020년에 시작된 코로나19가 거대한 규모의 자연 실험에 가까운 무언가를 제공했다. 그것은 나라의 모든 인구 집단을 거의 같은 순간에 동일한 새로운 병원체에 노출시켰고, 연구자들이 사망이 어디에 떨어지는지 지켜보게 해주었다.

사망은 고르게 떨어지지 않았다. 팬데믹의 첫 2년 동안, 미국의 초과 사망률은 비슷한 연령대의 백인 인구에 비해 흑인, 히스패닉, 그리고 아메리카 원주민 인구에서 대략 1.5배에서 2배 더 높았다. 바이러스는 출생증명서를 읽지 않았고, 그 생물학 안에 인종적 선호가 부호화되어 있지도 않았다. 그러니 설명은 다른 곳에 있어야 했다. 그것은 정확히 윌리엄스의 틀이 예측했던 바로 그곳에 있었다. 가장 큰 타격을 받은 집단의 사람들은 바이러스가 쉽게 퍼지는 밀집된 주거에 살 가능성이 더 높았고, 노트북으로는 할 수 없는 최전선 일자리를 가질 가능성이 더 높았으며, 검사와 돌봄에 손쉽게 접근할 가능성이 더 낮았고, 감염을 치명적으로 만드는 동반질환을 지닐 가능성이 더 높았으며, 몸의 방어력을 닳게 하는 만성 스트레스 아래에서 살아갈 가능성이 더 높았다. 이들 각각은 관련된 몸에 관한 생물학적 사실이 아니라 사회적 위치에 관한 구조적 사실이었다. 다시 말해 팬데믹은 윤리가 결코 허용하지 않았을 실험을 수행했고, 그 결과는 누가 살아남는지를 분류하는 것은 생물학이 아니라 구조라는 가설을 확인해주었다.

가장 깨끗한 사례: 미국의 모성 사망

코로나19가 이 틀에 대한 가장 큰 시험이었다면, 오늘날 미국의 모성 사망은 가장 깨끗한 시험일지도 모른다. 왜냐하면 그것은 사람들이 가장 자주 찾는 설명을 벗겨내기 때문이다. 미국에서 흑인 여성은 백인 여성보다 3배에서 4배 높은 모성 사망률에 직면하며, 이 격차는 완고하게 끈질긴 것으로 드러났다. 반사적인 가정은 이것이 소득이나 교육의 차이를 반영한다는 것이다. 불이익이 나쁜 결과를 낳으니 사람들을 불이익에서 끌어올리면 격차가 좁혀져야 한다는 발상이다.

그렇지 않다. 모성 사망 데이터에서 가장 충격적인 특징은 인종 격차가 높은 교육과 소득 수준에서도 지속된다는 점이다. 대학원 학위와 넉넉한 봉급을 가진 흑인 여성도 그 둘 중 어느 것도 훨씬 적게 가진 백인 여성보다 출산에서 더 나쁜 결과에 직면한다. 이 하나의 사실은 분석에 중요한 일을 한다. 왜냐하면 그것은 우리에게 불평등의 어느 한 축을 이야기 전체인 양 다루는 대신, 여러 축이 어떻게 쌓이는지를 들여다보도록 강제하기 때문이다. 사회학자들은 이 위기를 세 가지 틀로 동시에 분석한다. 계급 렌즈는 자원, 보험, 그리고 이용 가능한 돌봄의 질에 관해 묻는다. 인종 렌즈는 차별이 누적적으로 가하는 생리적 부담에 관해, 그리고 임상의들이 흑인 여성의 고통과 경고 신호를 덜 진지하게 받아들이는 기록된 경향에 관해 묻는다. 젠더 렌즈는 여성의 생식 관련 호소가 의료 체계 안에서 어떻게 들리고, 따져지고, 조치되는지에 관해 묻는다. 격차가 모든 소득 수준에서 지속된다는 사실이 바로 어느 한 렌즈도 충분하지 않다는 것을 우리에게 말해준다. 인종, 계급, 젠더가 여기서 수렴하며, 모성 사망은 그 수렴이 가장 눈에 띄게, 그리고 가장 측정 가능하게 드러나는 장소다.

질병을 정의하는 일 자체가 사회적 행위일 때

이제 첫 번째 렌즈로 돌아가 보자. 왜냐하면 의료화는 붙들어둘 만한 방식으로 그림을 복잡하게 만들기 때문이다. 무엇을 질병으로 칠지 결정하는 것은 결코 순전히 기술적인 행위가 아니며, 그 경계는 과학적 발견 못지않게 직업적, 상업적, 정치적 압력에 반응하며 시간에 따라 움직인다. 의료화는 진정한 선을 행할 수 있다. 어떤 상태를 도덕적 실패가 아니라 의학적인 것으로 다루는 일은 무수히 많은 사람들을 비난에서 구해냈고 그들에게 진정으로 효과적인 개입에 대한 접근을 주었으니, 이는 결코 작은 일이 아니다. 그러나 같은 움직임은 규율적 기능도 지닌다. 그것은 수익성 있는 제약 시장을 열고, 의료 전문직의 권위를 확장하며, 가장 미묘하게는 공유된 사회적 조건을 사적이고 개인적인 것으로 다시 틀 지움으로써 어떤 문제를 정치적 다툼에서 들어 올려버릴 수 있다.

바로 그 마지막 기능이 의료화를 우편번호 이야기와 직접 연결한다. 빈곤의 스트레스가 순전히 약물로 관리할 개인의 불안 장애로 다시 틀 지워질 때, 그 스트레스의 구조적 원천은 조용히 시야에서 사라진다. 이 틀은 의료화가 일반적으로 좋다거나 나쁘다고 말하지 않으며, 그것을 사회 불안, 비탄, 젠더 위화감, 혹은 월경전 증상 같은 오늘날의 사례에 적용해보면 무엇을 얻고 무엇을 잃는지는 전적으로 구체적인 사례에 달려 있음이 드러난다. 이 분과의 일은 매 경우마다 어떤 상태를 의학적인 것으로 다시 틀 지을 때 무엇이 드러나고 무엇이 편리하게 가려지는지를 묻는 것이다. 같은 논리는 이 하위 분야 전반에 걸쳐 나타난다. 생식의 생명정치에 관한 르네 알멜링의 연구에서, 대사 증후군이 인종 범주화와 어떻게 상호작용하는지에 관한 앤서니 해치의 분석에서, 그리고 이민 신분이 돌봄에 대한 접근을 어떻게 좌우하는지에 관한 티퍼니 조셉의 연구에서 말이다.

당신을 둘러싼 체계는 무엇을 하도록 만들어졌는가

우편번호는 동네의 조건만을 담는 것이 아니다. 그것은 당신이 어쩌다 태어난 국가 의료 체계가 어느 것인지도 담으며, 이 체계들은 근본적으로 다른 청사진 위에 지어져 있다. 비교 연구자들은 보통 이것들을 네 가지 구조로 분류한다. 영국의 개혁가 윌리엄 베버리지의 이름을 딴, 그리고 영국의 국민보건서비스로 구현된 베버리지 모델은 정부가 돌봄을 직접 재정 지원하고 또 제공한다. 19세기 독일에서 기원한 비스마르크 모델은 규제된 다지불자 체계 안에서 여러 보험 기금으로 운영된다. 캐나다가 본보기인 국민건강보험 모델은 단일한 공공 지불자를 사용해 대체로 민간 제공자로부터 돌봄을 구매한다. 그리고 사람들이 형편이 될 때 그저 돌봄에 대한 비용을 지불하는 본인 부담 모델은 저소득 세계의 상당 부분에서 여전히 기본값으로 남아 있으며 역사적으로 미국에서 지배적이었다. 이것들은 중립적인 배관 선택이 아니다. 각 구조는 설계상 한 사람의 부가 그가 받는 돌봄을 얼마나 결정할지를 정하며, 이는 우리가 단일한 도시 안에서 추적한 구조적 분류가 국가 전체 차원에서 다시 반복된다는 것을 뜻한다.

같은 구조적 독해는 정신 건강으로도 확장되는데, 여기서 증거는 모든 정신의학 역학을 통틀어 가장 안정적인 것에 속한다. 개인의 차원에서는 생물학적 취약성이 분명히 중요하다. 그러나 인구 집단의 차원에서는 정신 건강 결과가 사회 구조적 조건을 놀라울 만큼 규칙적으로 따라가며, 빈곤, 사회적 고립, 그리고 자기 자신의 일에 대한 통제력의 부재와 함께 오르내린다. 한 사회는 그 유전적 구성을 본질적으로 일정하게 유지한 채로도 우울과 불안의 비율이 그 사회의 주거, 노동 조건, 그리고 불평등과 함께 움직이게 할 수 있으며, 이는 개인의 생물학을 넘어서는 무언가가 그 일을 하고 있음을 우리에게 말해준다.

핵심 정리

당신의 우편번호가 당신의 수명을 예측하는 이유는 주소가 사회 구조의 압축된 기록이기 때문이며, 그것은 주거, 노동, 의료 접근성, 동반질환, 그리고 만성 스트레스를 담는다. 그리고 사회학은 이것을 설명하는 두 개의 상호 보완적인 렌즈로 건강을 읽는다. 하나는 의료화(피터 콘래드)인데, 이는 우리가 무엇을 질병으로 칠지 어떻게 결정하는지를 살피며 공유된 조건을 사적이고 의학적인 것으로 다시 틀 지우는 일이 그 구조적 뿌리를 가릴 수 있다고 경고한다. 다른 하나는 질병의 사회적 생산(데이비드 윌리엄스)인데, 이는 누가 병에 걸리는지가 생물학만이 아니라 사회적 위치에 의해 패턴화된다는 것을 보여준다. 코로나19는 이것을 대규모로 확인해주었는데, 미국의 초과 사망률은 비슷한 백인 인구에 비해 흑인, 히스패닉, 아메리카 원주민 인구에서 순전히 구조적인 메커니즘을 통해 대략 1.5배에서 2배 더 높았다. 그리고 오늘날 미국의 모성 사망은 가장 깨끗한 입증을 제공하는데, 흑인 여성이 백인 여성보다 3배에서 4배 높은 비율에 직면하고 그 격차가 높은 교육과 소득에서도 지속되어, 계급, 인종, 젠더를 함께 쌓는 분석을 강제하기 때문이다. 비교 체계들(베버리지, 비스마르크, 국민건강보험, 그리고 본인 부담)은 같은 분류를 국가 설계 안에 구워 넣으며, 인구 차원의 정신 건강은 보기 드문 일관성으로 사회적 조건을 따라간다. 그러니 교훈은 생물학이 무관하다는 것이 아니라 불평등이 측정 가능한 방식으로 피부 아래로 파고든다는 것이며, 이는 건강을 사회 불평등의 거대한 축들이 수렴하는 경험적 현장으로 만들고, 그 결과는 수명의 햇수로 셀 수 있다.