조현병의 진짜 모습 (그리고 오해)

10월 중순, 열아홉 살 대학교 2학년 학생이 룸메이트의 문자에 답하지 않기 시작한다. 추수감사절 무렵 그는 조용히 수업에서 물러났고, 2월이 되자 부모에게 전화를 걸어 두려움에 잠긴 목소리로, 연방 요원들이 휴대전화 카메라를 통해 자신을 감시하고 있으며 아파트 안의 목소리들이 그가 하루 종일 하는 모든 행동에 끊임없이 해설을 붙이고 있다고 말한다. 부모는 밤새 여덟 시간을 운전해 그를 병원 응급실로 데려가고, 그곳에서 한 전공의가 그들의 아들에게 무슨 일이 일어났는지 알아내는 긴 과정을 시작한다.

그가 들어선 것은 정신의학 전체에서 가장 심각하고 가장 많이 연구된 질환 중 하나이자, 동시에 가장 많이 오해받는 질환 중 하나다. 보통 사람이 조현병에 대해 믿고 있는 거의 모든 것은 틀렸거나 심하게 왜곡되어 있으며, 그것은 실제 질환과 아무 상관도 없는 "다중 인격"이라는 대중적 이미지에서부터 시작된다. 이 글은 조현병이 무엇이고 무엇이 아닌지, 그리고 왜 정직한 버전이 그 희화화된 버전보다 더 무섭기도 하고 더 희망적이기도 한지를 분명하게 말하려는 시도다.

드물고, 심각하며, 놀랍도록 예측 가능한 경과

조현병은 흔하지 않다. 매우 다른 문화권을 가로질러 이 질환은 인구의 0.5퍼센트에서 1퍼센트 사이에 영향을 미치며, 이 수치는 연구자들이 어디를 들여다보든 놀랄 만큼 안정적으로 유지되어 왔다. 여러 사회에 걸친 그 일관성 자체가 하나의 단서인데, 이는 우리가 어느 한 문화의 스트레스가 만들어 낸 산물이 아니라 인간의 생물학에 깊이 뿌리내린 무언가를 다루고 있음을 시사하기 때문이다.

이 질환은 시간 속에서 특징적인 형태를 띤다. 발병은 대개 청소년기 후반이나 성인기 초반에 일어나며, 여성보다 남성에게서 약간 더 일찍 찾아오는데, 이는 바로 우리의 대학교 2학년생이 병에 걸린 시기와 정확히 일치한다. 경과는 보통 **전구기(prodromal phase)**로 시작되는데, 이는 무언가가 미묘하게 어긋나 있는 몇 주에서 몇 달의 기간이다. 사회적 위축, 성적 하락, 이상한 새 집착, 그 사람이 더 이상 예전의 자신이 아니라는 친구와 가족들 사이의 슬그머니 번지는 느낌이 그것이다. 그다음에는 급성기 삽화가 오는데, 사람들을 병원으로 데려오는 극적이고 화려한 환각과 망상의 시기다. 그 후 병은 안정되는 경향이 있지만, 장기적 기능 수준은 매우 다양하다. 어떤 사람들은 상당히 회복하고, 어떤 사람들은 관리 가능한 지속적 증상과 함께 살아가며, 어떤 사람들은 수십 년 동안 심각하게 고통받는다.

유전성은 높다. 쌍둥이 연구는 그것을 대략 60퍼센트에서 80퍼센트로 추정하는데, 이는 한 사람이 이 질환에 걸리고 다른 사람은 걸리지 않는 이유의 큰 부분을 유전적 차이가 설명한다는 뜻이다. 그 수치는 조현병이 순전히 유전적이라는 의미도 아니고, 부모의 진단이 자녀를 운명짓는다는 의미도 아니지만, 조현병을 정신과 질환 중 가장 유전성이 높은 축에 놓이게 한다.

하나가 아니라 세 무리의 증상

조현병이 사람들을 혼란스럽게 하는 한 가지 이유는 그 증상들이 하나의 깔끔한 그림을 이루지 않는다는 점이다. 그것들은 세 무리로 나뉘는데, 그 무리들은 너무나 다르게 작동해서 거의 별개의 질환에 속하는 것처럼 보일 정도다.

첫 번째 무리는 양성 증상으로, 좋다는 의미가 아니라 평범한 경험에 더해진 것, 있어서는 안 되는데 존재하는 것이라는 의미에서 그렇게 불린다. 여기에는 환각, 망상, 와해된 언어, 와해된 행동이 포함된다. 이것들은 "광기"라는 대중적 이미지에 들어맞는 증상이며, 약물이 가장 잘 통제하는 경향이 있는 증상이기도 하다.

두 번째 무리인 음성 증상은 평범한 경험에서 빠져나간 것, 있어야 할 것의 부재다. 여기에는 정서적 둔마, 언어 빈곤(alogia), 의욕과 목표 지향적 활동의 붕괴(avolition), 즐거움의 상실(anhedonia), 그리고 타인으로부터의 위축(asociality)이 포함된다. 음성 증상은 환각보다 조용하고 덜 극적인데, 바로 그 때문에 너무나 자주 놓치거나 게으름이나 우울로 오인되며, 그럼에도 장기적으로는 한 사람의 직업적·사회적 삶을 망가뜨리는 데 더 큰 역할을 하는 경우가 많다.

세 번째 무리는 인지 증상이다. 주의, 작업 기억, 실행 기능, 처리 속도의 어려움이 그것이다. 이것들은 겉으로 드러나는 극적인 모습을 만들어 내지 않기 때문에 완전히 간과하기 쉽지만, 누군가 직업을 유지하거나 학위를 마칠 수 있을지를 결정하는 데에는 엄청나게 중요하다. 결정적으로, 각 무리는 치료에 다르게 반응하고 장기적 기능에 대해 서로 다른 함의를 지니는데, 바로 그렇기 때문에 조현병을 하나의 분화되지 않은 것으로 생각하면 의사와 가족들이 길을 잃게 된다.

그 목소리들은 실제로 어떻게 들리는가

조현병의 환각은 대개 청각적이며, 놀랍도록 구체적인 성격을 띤다. 그것은 보통 소음이 아니라 목소리이며, 그 목소리들은 환자의 행동을 일어나는 그대로 해설하거나 환자를 3인칭으로 두고 서로 이야기를 나누는 경우가 많다. 한 사람은 두 목소리가 자신에 대해 이야기하며 자신의 행동을 중계하고 자신의 선택을 비난하는 것을 들을 수 있다. 이 경험을 그토록 혼란스럽게 만드는 것은 그 목소리들이 보통 자기 마음 바깥에서 오는 것으로, 옆방에서 낯선 사람이 말하는 것만큼이나 실제적이고 외부적인 것으로 경험된다는 점이며, 바로 그 때문에 "그건 네 머릿속에만 있는 거야"라는 안심시키는 말이 거의 통하지 않는다.

망상은 또 하나의 결정적 특징이며, 여기서 이 단어는 정확한 무언가를 뜻한다. 분명히 모순되는 증거에도 불구하고 굳게 붙들고 있는 거짓 믿음이 그것이다. 임상의들이 이름을 붙일 만큼 자주 나타나는 몇 가지 되풀이되는 유형이 있다. 가장 흔한 피해망상은 자신이 감시당하거나 미행당하거나 독을 먹거나 음모의 대상이 되고 있다는 확신을 포함하는데, 휴대전화 카메라 속 연방 요원의 경우가 그렇다. 과대망상은 자신의 힘, 정체성, 또는 중요성에 대한 부풀려진 믿음을 포함한다. 관계망상은 라디오에서 흘러나오는 노래나 낯선 사람의 몸짓이 마치 자신을 직접 겨냥한 것처럼, 중립적인 사건에 숨겨진 개인적 메시지를 읽어 내는 것을 포함한다. 기괴한 망상은 물리적으로 불가능하거나 평범한 문화적 믿음에서 완전히 벗어난 것들이다. 이 범주들은 학문적인 말꼬리 잡기가 아니다. 그것들은 서로 다른 망상 패턴이 예후에 대해 서로 다른 함의를 지니기 때문에 신중하게 그어진 것이다.

도파민과 글루타메이트를 따라 생물학을 추적하다

수십 년 동안 조현병에 대한 주된 생물학적 설명은 도파민 가설, 즉 이 질환이 뇌의 중변연계 경로에서 과도한 도파민 활동을 포함한다는 주장이었다. 세 갈래의 독립된 증거가 그 가설로 수렴했다. 암페타민처럼 도파민 신호를 증가시키는 약물은 그렇지 않으면 건강한 사람에게도 정신병적 증상을 일으킬 수 있다. 특정 도파민 수용체인 D2 수용체를 차단하는 약물은 조현병의 양성 증상을 줄인다. 그리고 초기 사후 부검 연구들은 이 질환을 가진 사람들의 뇌에서 D2 수용체 밀도가 높아져 있다고 보고했다. 이 가설의 현대적 버전은 원래의 것보다 더 정교하다. 그것은 양성 증상을 일으키는 것으로 여겨지는 중변연계의 도파민 과잉을, 음성 및 인지 증상에 기여하는 것으로 여겨지는 중피질계의 도파민 결핍과 구분한다.

그러나 도파민이 이야기의 전부일 수는 없는데, 부분적으로는 도파민을 차단하는 약물이 음성 증상과 인지 증상에 거의 효과가 없기 때문이다. 바로 여기서 글루타메이트 가설이 등장한다. 그것은 한 임상적 관찰에서 자라났다. NMDA 수용체라 불리는 수용체를 모두 차단하는 PCP와 케타민은 건강한 사용자에게서 정신병과 유사한 상태를 일으킬 수 있는데, 놀랍게도 그 상태들은 양성, 음성, 인지적 특징을 모두 함께 포함하며, 암페타민이 해내는 것보다 조현병을 더 온전하게 흉내 낸다. 이 가설은 NMDA 수용체에서의 글루타메이트 신호 감소를 중심 기전으로 강조한다. 그것은 도파민 틀을 뒤엎는 경쟁자가 아니라 그것을 보완하는 것으로, 아직 짜이고 있는 중이며 진정으로 미완성으로 남아 있는 그림의 두 번째 실가닥으로 이해하는 것이 가장 좋다.

출생 이전에 시작될 수도 있는 질환

이 분야에서 가장 직관에 반하는 생각은 아마도 신경발달 가설일 텐데, 이는 조현병이 어떤 증상이 나타나기 훨씬 전, 태아기나 유아기에 시작되는 뇌 발달의 교란을 포함한다고 본다. 이 관점에서 취약성은 일찍이 깔리고, 실제 질환은 영향을 받은 뇌 영역들이 청소년기에 성숙에 이르러 그들이 제대로 감당할 수 없는 일을 요구받을 때, 나중에야 비로소 나타난다. 이는 그토록 일찍 뿌리내린 질환이 어째서 10대 후반과 20대 초반에 그토록 어김없이 모습을 드러내는지에 대한 수수께끼를 우아하게 설명한다.

증거는 정황적이지만 수렴한다. 임신과 출산 중의 합병증은 이후의 위험을 높인다. 나중에 조현병에 걸리는 사람들은 종종 어떤 정신병이 나타나기 한참 전인 유아기에 미묘한 신경학적·행동적 징후를 보인다. 그리고 뇌 구조의 이상은 수년간의 병이 진행된 뒤에야 나타나는 것이 아니라 바로 첫 번째 삽화에서 이미 탐지되는데, 이는 그 차이들이 질환이 경과를 밟으며 생긴 것이 아니라 처음부터 존재하며 기다리고 있었다는 점을 시사한다.

누가 걸리는가, 그리고 왜 파멸이라는 옛 이야기가 틀렸는가

조현병의 가장 강력한 단일 위험 요인은 가족력이지만, 이 사실에는 겸허하게 만드는 반전이 따른다. 조현병에 걸리는 사람 대부분은 영향을 받은 1촌 친족이 전혀 없다. 유전은 하나의 망가진 유전자가 아니라 수백 개의 흔한 변이로, 각각이 위험을 아주 조금씩 끌어올린다. 환경적 요인이 그 위에 겹친다. 태아기 감염, 도시에서의 성장, 이주 이력, 그리고 청소년기에 고농도 THC 대마초를 많이 사용하는 것 모두 위험을 높이지만, 그중 어느 것도 단독으로는 이 질환을 일으키기에 충분한 것과는 거리가 멀다.

치료는 진정으로 삶을 바꿔 왔다. 항정신병 약물이 1차 치료제이며, 어떤 수용체를 표적으로 삼고 어떤 부작용을 일으키는지에서 차이가 나는 1세대(정형) 약물과 2세대(비정형) 약물로 나뉜다. 그중 한 약물인 클로자핀은 지금껏 개발된 가장 효과적인 항정신병 약물로 남아 있지만, 세심한 모니터링을 요구하는 심각한 위험을 동반한다. 그러나 약물만으로는 충분하지 않다. 가족 정신교육, 지원 고용, 인지 교정을 포함한 심리사회적 치료는 약물이 이뤄 내는 것을 넘어서 결과를 상당히 개선하며, 사람들의 첫 번째 삽화 동안 그들에게 닿는 조기 개입 프로그램은 장기적 그림을 의미 있게 개선한다.

그 마지막 지점은 가장 잔인한 통념을 허무는 데 중요하다. 조현병은 피할 수 없는 영구적 악화의 선고가 아니다. 정직한 임상적 그림은 3분의 1 법칙에 더 가깝다. 대략 3분의 1의 사람들이 상당히 호전되고, 3분의 1은 기복이 있는 경과를 보이며, 3분의 1은 만성적으로 고통받는다. 이 질환은 조현병 스펙트럼의 흐릿한 가장자리 가까이에도 자리하는데, 그곳에서는 조현형 성격장애 같은 질환들이 그것과 유전적·현상학적 영역을 공유하며, 이는 이 범주들이 날카롭고 별개인 상자로 서 있는 것이 아니라 서로에게로, 그리고 평범한 인간적 변이로 번져 든다는 사실을 상기시킨다.

그렇다 하더라도 정직함은 양날의 검이다. 조현병은 심각한 낙인과 무거운 현실적 비용을 동반한다. 차별, 높아진 노숙 및 형사 사법 연루 비율, 그리고 정신병 그 자체보다는 주로 신체 질환, 자살, 부적절한 돌봄에서 비롯되는 15년에서 20년가량의 기대 수명 감소가 그것이다. 현대 학문은 세 가지 약속을 한꺼번에 붙들려 애쓴다. 이 질환이 실재하고 심각하다는 것, 끊임없는 쇠퇴라는 희화화가 거짓이라는 것, 그리고 조현병을 가진 사람들이 어떻게 대우받는가를 둘러싼 인권의 문제가 임상적 그림과 별개가 아니라 그 일부라는 것이다.

핵심 정리

조현병은 전 세계 인구의 대략 0.5퍼센트에서 1퍼센트에 영향을 미치는 흔하지 않은 질환으로, 심각하고, 60퍼센트에서 80퍼센트로 유전성이 높으며, 진정으로 치료 가능하다. 그것은 "다중 인격"이 아니며, 사람들을 평생의 악화로 단죄하지 않는다. 그 증상들은 서로 다르게 작동하는 세 무리로 나뉜다. 경험에 더해지는 양성 증상(외부에서 들려오는 것으로 경험되는 해설하는 목소리의 환각과, 피해적·과대적·관계적·기괴한 망상), 경험에서 빠져나가는 음성 증상(둔마, 언어 빈곤, 의욕 상실, 무쾌감증, 비사회성), 그리고 주의, 기억, 처리 속도에 영향을 미치는 인지 증상이 그것이다. 생물학은 중변연계 경로에서의 도파민 과잉과 중피질계에서의 결핍을 통해 흐르며, NMDA 수용체에서의 글루타메이트 신호 감소가 그것을 보완하고, 한편 태아기와 유아기의 교란에 뿌리를 둔 신경발달 이야기는 그토록 일찍 깔린 취약성이 어째서 청소년기 후반에야 비로소 표면화되는지를 설명한다. 치료는 독보적으로 효과적이지만 위험한 클로자핀을 포함한 항정신병 약물을 심리사회적 개입 및 조기 개입 서비스와 결합하며, 결과에 대한 진실한 설명은 피할 수 없는 쇠퇴의 길이 아니라 3분의 1 법칙을 따르고, 그러는 동안에도 실재하는 낙인과 15년에서 20년의 기대 수명 손실이 그 인간적 무게를 무겁게 유지한다.