심리치료는 정말 효과가 있을까? 증거가 말하는 것

어느 수요일 저녁, 최근 중등도 주요우울증 진단을 받은 서른다섯 살의 회계사가 첫 심리치료 예약 자리에 앉는다. 임상가는 폴더를 열어 그에게 생각 기록지를 건네고, 앞으로의 12주가 어떻게 진행될지 설명한다. 구조화된 회기, 회기 사이의 과제, 시작과 끝이 분명한 명확한 프로토콜. 같은 도시의 더 조용한 사무실, 생각 기록지라곤 보이지 않는 그곳에서는 또 다른 환자가 똑같은 진단을 안고 24회기 정신역동 치료의 첫 회기에 들어선다. 6개월에 걸쳐 펼쳐질 이 치료는 과제가 아니라, 그녀가 다른 사람들과 관계 맺는 방식에서 계속 떠오르는 패턴을 중심으로 짜여 있다.

이 두 가지 치료는 모두 근거 기반이라고 불린다. 둘 다 뒤에 연구가 있다. 그런데도 둘은 서로 거의 닮은 구석이 없다. 어떻게 두 가지가 동시에 참일 수 있을까? 올바른 치료 하나가 존재한다는 깔끔한 생각과 데이터가 실제로 보여주는 더 복잡한 현실 사이의 그 간극, 그 수수께끼가 바로 이 글이 다루려는 것이다.

네 갈래의 가계도, 네 가지 다른 베팅

현대 심리치료는 한 명의 창시자에게서 내려온 것이 아니다. 그것은 네 개의 주요 이론 학파에서 자라났으며, 각 학파는 심리학 내의 더 넓은 전통에 뿌리를 두고, 무엇이 실제로 고통을 일으키며 따라서 무엇이 바뀌어야 하는지에 대해 저마다 다른 베팅을 한다.

가장 오래된 것은 정신역동 전통으로, 프로이트와 그를 뒤따르며 수정해 나간 분석가들로 거슬러 올라간다. 이 전통의 베팅은 현재의 어려움이 더 일찍 형성된 패턴, 흔히 자각 바깥에 놓인 패턴에 의해 빚어진다는 것이다. 무엇보다 칼 로저스와 내담자 중심 치료와 연결되는 인본주의 전통은 그 대신, 진정으로 수용적인 관계가 한 사람으로 하여금 자기 자신의 성장을 향해 나아가게 하는 치유의 힘에 베팅한다. 학습 이론을 거쳐 파블로프와 스키너로부터 내려온 행동주의 전통은 문제를 학습된 반응으로 보고, 새로운 경험을 통해 그것을 다시 잊을 수 있다고 본다. 그리고 1960년대에 에런 벡이 정립한 인지 전통은 그 문제를, 찾아내어 고칠 수 있는 왜곡된 사고 패턴에 위치시킨다.

이 네 학파는 환자에게 중요한 세 가지 구체적인 면에서 갈린다. 무엇을 표적으로 삼는지(초기 관계 패턴, 관계의 질, 학습된 행동, 또는 사고), 치료자가 맡는 역할(조용한 경청자에서 적극적인 코치까지 그 어디든), 그리고 치료가 보통 얼마나 오래 지속되는지이다. 이 차이들을 염두에 두면 나머지 증거를 읽기가 더 쉬워진다.

정신역동 치료실 안에서

오늘날의 정신역동 치료는 침묵하는 분석가와 카우치에 누워 몇 년씩 자유연상을 하는 환자라는 희화화된 모습이 아니다. 그것은 고전적 정신분석에서 내려왔지만 상당히 달라졌다. 오늘날의 단기 정신역동 치료는 보통 16회기에서 24회기로 진행되며, 한 사람의 현재 삶에서 다시 떠오르는 관계 맺기의 패턴에 집중한다.

여기서 핵심 개념은 전이로, 오래된 관계 패턴이 치료 관계 그 자체 안에서 다시 나타나는 방식이다. 만약 어떤 환자가 비판받을 것이라고 으레 예상하고 그래서 경계하며 미리 방어적으로 군다면, 그 습관은 치료자와의 관계에서도 실시간으로 나타나기 마련이고, 거기서는 그것을 단지 묘사하는 데 그치지 않고 알아차리고 다룰 수 있다. 이것은 전통에만 기대어 겨우 살아남은 변두리 접근이 아니다. 우울증, 불안, 그리고 한 사람이 삶의 여러 영역에 걸쳐 관계 맺는 방식을 좌우하는 더 깊은 성격 수준의 어려움에 대해 상당한 경험적 근거를 갖추고 있다.

작업이 행동적일 때

행동치료는 기초 학습 이론에서 나온 조건형성 원리를 가져와 구체적인 임상 문제에 겨누며, 정신건강 의료 전체에서 가장 안정적으로 효과적인 치료법 몇 가지를 포함한다.

가장 분명한 예는 노출치료다. 불안장애는 부분적으로, 사람들이 두려워하는 것을 회피하기 때문에 유지되며, 회피는 그들이 두려워하는 파국이 대개 닥치지 않는다는 사실을 결코 배우지 못하게 막는다. 노출치료는 이를 뒤집는다. 환자를 점진적이고 의도적으로 두려운 상황과 접촉하게 하되 두려워하던 결과는 일어나지 않게 함으로써, 조건화된 공포가 소거라 불리는 과정을 통해 약해지게 한다. 거미공포증이 있는 사람은 사진을 바라보는 데서 시작해 조심스러운 한 걸음 한 걸음을 거쳐, 마침내는 진짜 거미가 있는 방 안에 있게 되는 데까지 나아갈 수 있다. 노출에 대한 증거는 특정공포증, 강박장애, 그리고 외상후스트레스장애에 대해 강력하다.

두 번째 행동적 접근은 우울증을 직접 표적으로 삼는다. 행동활성화는 우울증이 사람들을 위축으로 끌어당기고, 그 위축이 기분을 끌어올릴 수 있었을 바로 그 보상과 의미의 원천을 앗아가며 악순환을 깊게 만든다는 관찰에서 출발한다. 이 치료는 즐겁거나 의미 있는 활동에 다시 참여하도록 체계적으로 재건하는데, 그 결과는 놀랍다. 중등도 우울증에서 행동활성화는, 더 단순하고 사고를 바로잡는 것에 대해서는 아무 말도 하지 않으면서도, 결과 면에서 완전한 인지행동치료에 필적한다.

세상에서 가장 많이 연구된 치료

거의 언제나 CBT로 줄여 부르는 인지행동치료는 지금까지 개발된 심리치료 중 가장 광범위하게 연구된 것이며, 적용되는 질환의 폭은 단일 접근법 가운데 가장 넓다.

그 인지적 절반은, 정서적 고통이 사고의 특징적인 왜곡에 의해 길러진다는 벡의 이론에서 나온다. 이러한 왜곡에는 파국화(가능한 최악의 결과를 가정하는 것), 과잉일반화(하나의 나쁜 사건을 끊임없이 이어지는 패턴의 증거로 취급하는 것), 흑백논리(상황을 중간 지대 없이 절대적인 잣대로 보는 것), 그리고 정신적 여과(다른 모든 것은 무시한 채 단 하나의 부정적인 세부에만 매달리는 것)가 있다. 치료는 환자가 이러한 왜곡을 현장에서 붙잡고, 증거에 비추어 따져보며, 더 정확한 평가로 바꾸도록 돕는다. 행동적 절반은 앞서 설명한 도구들, 즉 치료하는 질환에 따라 노출이나 행동활성화를 더하는데, 그래서 이 접근법은 그 이름에 두 단어를 모두 담고 있다.

CBT의 증거 기반이 가진 폭은 정말로 인상적이다. 우울증, 불안장애, PTSD, 강박장애, 섭식장애, 불면증, 만성 통증에 대해 강력한 근거를 갖추고 있다. 어느 하나의 극적인 결과보다도 바로 그 폭이, CBT를 이 분야 상당 부분에서 가장 먼저 권장되는 기본 선택지로 만든 것이다.

데이터 속 불편한 패턴

이야기가 복잡해지고, 그래서 더 흥미로워지는 지점이 여기다. 서로 다른 치료가 정말로 서로 다른 것을 표적으로 삼는다면, 일대일 비교에서 분명한 승자가 가려질 것이라고 기대할 법하다. 그런데 대부분의 경우, 그렇지 않다.

1936년, 심리학자 솔 로젠츠바이크는 당대의 여러 경쟁 치료법이 놀랄 만큼 비슷한 결과를 내는 경향이 있다고 지적하는 짧은 논문을 발표하면서, 이상한 나라의 앨리스의 한 구절을 끌어왔다. 진짜 결승선도 없는 어수선한 경주가 끝난 뒤, 도도새가 결과를 선언한다. "모두가 이겼으니 다들 상을 받아야 한다." 그 이름표가 붙어버렸다. 도도새 평결은 평균적으로 보아 제대로 된 심리치료들이 대체로 똑같이 잘 작동한다는 주장이다. 레스터 루보르스키가 1970년대에 이 생각을 되살렸고, 현대의 메타분석들도 이 패턴을 계속 발견해 왔다.

영향력 있는 한 가지 설명은 브루스 왐폴드의 연구 프로그램에서 나오는데, 그의 공통 요인 틀은 치료 결과에서 나타나는 변량의 대부분이, 한 학파를 다른 학파와 구별 짓는 특정 기법이 아니라 그 모두가 공유하는 요인들로 거슬러 올라간다고 주장한다. 이 가운데 가장 큰 것은 치료 동맹, 곧 환자와 치료자 사이 작업적 유대와 합의의 질이다. 다른 두 가지도 상당히 중요하다. 변화가 가능하다는 환자의 기대, 그리고 제공되는 접근법에 대한 치료자 자신의 충성심과 믿음이다. 이 설명에 따르면, 교과서를 채우는 특정 기법들은 그 두드러진 위상이 시사하는 것보다 적게 기여하고, 그 대신 관계와 작업에 대한 공유된 믿음이 비중의 상당 부분을 떠받친다.

도도새가 틀린 지점

공통 요인 이야기를 너무 멀리 끌고 가서 특정 방법은 결코 중요하지 않다고 결론짓기는 쉬울 것이다. 그러나 그 결론은 증거가 뒷받침하는 바가 아니며, 그 단서들은 중요하다.

어떤 질환들에 대해서는 특정 치료가 일반적인 평균을 분명히 능가하며, 현대의 근거 기반 실천은 의도적으로 그것들을 맞춘다. 노출 기반 CBT는 강박장애와 특정공포증의 선택 치료다. 부모를 동원해 건강한 식사를 회복하도록 돕는 가족 기반 치료는 청소년 거식증에 대한 으뜸 접근법이다. 정서 조절과 고통 감내를 중심으로 특별히 설계된 변증법적 행동치료는 경계성 성격장애에 대해 가장 강력한 근거를 갖는다. 동기강화상담은 물질 사용에 잘 맞는다. PTSD의 경우, 외상 초점 CBT와 안구운동 민감소실 및 재처리(EMDR) 둘 다 탄탄한 근거를 갖추고 있다. 그리고 우울증에는 CBT와 행동활성화가 믿음직한 일꾼이다.

그러니 정직한 독법은, 도도새가 무언가 실재하는 것을 포착한다는 것, 곧 흔한 문제들 다수에 걸친 폭넓은 동등성을 짚어낸다는 것이며, 동시에 더 어렵고 더 전문적인 스펙트럼의 끝에서는 특정 치료를 맞추는 일이 정말로 중요하다는 것이다. 두 진술은 모두 참이고, 좋은 실천은 둘 중 하나를 구호로 고르는 대신 둘을 함께 붙들어 둔다.

근거 기반이란 정말 무엇인가

이것은 또한 "근거 기반"이 "어떤 연구가 그것을 뒷받침했다"보다 더 많은 것을 뜻하는 이유이기도 하다. 2006년 미국심리학회가 공식화한 기준은 근거 기반 실천을 세 다리로 된 의자로 묘사하는데, 이 의자는 세 가지 위에 동시에 놓인다. 입수 가능한 최선의 연구 증거, 임상가 자신의 전문성과 판단, 그리고 개별 환자의 특성과 선호와 문화다.

그 정의의 핵심은, 연구 증거가 필요하기는 하지만 충분하지는 않다는 것이다. 시험에서 평균 결과가 훌륭한 치료라 해도, 그것에 참여하지 않으려는 특정한 사람, 처지가 연구 모집단과 다른 사람, 또는 가치관이 다른 곳을 가리키는 사람에게는 여전히 잘못된 선택일 수 있다. 그 어느 다리 하나만 빼내도 의자는 무너진다. 좋은 임상적 결정은 이 셋 모두의 교차점에 자리한다.

실제로 얼마나 효과가 있나?

마케팅도 냉소도 걷어내면, 심리치료가 효과가 있는지에 대한 정직한 평결은 무엇일까? 그것은 진정으로 긍정적이며, 분명히 짚어둘 가치가 있는 실제적인 한계를 동반한다.

심리치료는 대기자 대조군을 안정적으로 능가한다. 다시 말해 치료를 받는 사람들은 기다리도록 남겨진 동등한 사람들보다 의미 있게 더 나아진다. 여러 질환에 걸쳐 대략 50에서 75퍼센트의 환자가 임상적으로 의미 있는 호전을 보이는데, 이는 설문지에서만이 아니라 일상에서 의미를 가질 만큼 충분히 큰 호전을 말한다. 비교를 대기 목록 대신 위약 조건으로 더 까다롭게 만들면, 치료의 우위는 줄어들지만 대부분의 질환에서 여전히 실재하고 의미가 있다. 공정하게 요약하자면, 치료는 대부분의 질환을 가진 대부분의 사람에게 효과가 있고, 어느 한 접근법도 모두에게 듣지는 않으며, 주어진 사람에게 맞는 치료를 찾는 데는 시간이, 한 번 이상의 시도가, 그리고 환자와 임상가 양쪽의 끈기가 필요할 수 있다는 것이다.

무엇이 효과 있는지 아는 것과 그것을 받는 것은 다르다

이 모든 것에는 마지막의, 정신이 번쩍 드는 한 겹이 더 있다. 연구에서 무엇이 효과 있는지 밝혀낸다고 해서, 효과 있는 그것이 필요한 사람들에게 가닿는다는 뜻은 아니다. 둘 사이의 간극은 크고 좀처럼 메워지지 않는다.

근거 기반 심리치료에 대한 접근은 충분히 훈련된 제공자의 부족, 비용과 보험 보장의 한계, 애초에 사람들이 도움을 구하지 못하게 막는 낙인, 그리고 실제로 누가 치료를 받는지에서 나타나는 문서화된 인종적·민족적 격차에 의해 날카롭게 제약된다. 강력한 근거를 가진 치료라도, 유능한 임상가를 찾지도 감당하지도 닿지도 못하는 사람에게는 아무 소용이 없다. 근거 기반 치료의 디지털 및 자가 도움 형태, 특히 잘 구조화된 CBT 프로토콜은 유망한 방식으로 접근성을 넓혀, 그렇지 않았다면 아무것도 가지지 못했을 사람들의 손에 도구를 쥐여주고 있다. 그것들은 실제적인 이득이지만, 증거가 분명히 보여주는 바는, 특히 더 심각하거나 복잡한 문제에 대해서는, 숙련된 임상가가 제공하는 치료를 온전히 대신할 수는 없다는 것이다.

핵심 요약

현대 심리치료는 무엇을 표적으로 삼는지, 치료자가 얼마나 적극적인지, 치료가 얼마나 오래 지속되는지에서 갈리는 네 전통, 곧 정신역동, 인본주의, 행동주의, 인지에서 자라났지만, 일대일 비교는 폭넓은 동등성이라는 도도새 평결을 계속 내놓는다. 공통 요인 틀은 이를 특정 기법이 아니라 치료 동맹, 변화에 대한 환자의 기대, 그리고 치료자의 충성심을 가리키며 설명한다. 그 동등성은 실재하지만 부분적인데, 강박장애, 공포증, 청소년 거식증, 경계성 성격장애, PTSD, 우울증 같은 질환에 대해서는 특정 치료가 평균을 정말로 능가하기 때문이며, 그래서 근거 기반 실천은 연구 증거, 임상적 전문성, 그리고 개별 환자라는 세 다리로 균형을 잡는 의자로 정의된다. 결론적으로, 치료는 치료를 받지 않는 것을 안정적으로 능가하고, 대략 절반에서 4분의 3의 환자를 임상적으로 의미 있는 정도까지 돕고, 위약은 더 소박하게나마 정말로 능가하며, 어느 한 접근법도 모두에게 듣지는 않고, 마지막이자 가장 어려운 문제는 무엇이 효과 있는지 모르는 것이 아니라, 제공자 부족과 비용과 낙인과 격차라는 장벽을 넘어 그것을 실제로 전달하는 일이다.