なぜ郵便番号があなたの寿命を予測するのか

シカゴのレッドラインをループ地区から南へ乗っていくと、静かな統計上の恐怖の只中を通り抜けることになる。平均寿命を交通機関の駅に重ね合わせて地図化した研究者たちは、わずか数マイルにわたる一回の電車の旅の間に、周辺地域の平均寿命がおよそ16年も下がりうることを見いだした。これらの場所を分ける山脈はない。両者の間に遺伝的な境界線が走っているわけでもない。人々は同じ電車に乗り、同じ湖の空気を吸い、同じ連邦政府のもとで暮らしている。それでも一方の端で育つ子どもたちは、もう一方の端の子どもたちよりも20年近く早く死ぬことが予想される。ロンドンも地下鉄に沿ってほぼ同じ地図を生み出した。ワシントンD.C.もまた、その地下鉄に沿って同様だった。

疫学者たちがこれらの交通機関の地図を初めて発表したとき、多くの読者がまず示した反応は、個人に原因を求めることだった。寿命の短い地域の人々は、きっと単に喫煙が多く、食生活が悪く、運動が少ないだけなのだろう、と。その一部は事実だが、なぜこの格差が存在するのかについてはほとんど何も説明していない。なぜなら、そもそもなぜそうした行動や曝露が場所ごとにこれほど密に集積するのか、というより重要な問いを抜け落としているからだ。その問いこそ、社会学のある分野全体への入り口であり、この半世紀にわたって組み立てられてきたその答えが、本稿の主題である。

社会学者が健康を読み解くために用いる2つのレンズ

医療社会学は、健康と病をふたつの分析上の動きを通じて捉える。両者を合わせると、重要な作業のほとんどを担うことになる。第一は医療化であり、これは社会学者ピーター・コンラッドと最も結びつけられる概念だ。彼の2007年の著書『The Medicalization of Society（社会の医療化）』が、この考えに現代的な定式を与えた。医療化とは、ありふれた人間の状態や問題が、医学的な状態として定義され治療されるようになっていく過程である。おおよそ1970年代以降、驚くほど多様な経験がこの一線を越えてきた。ADHD、不妊、体重、更年期、内気さ、そしてかつては単に正常な子どもの発達と見なされていた多くの特徴が、いずれも大幅に医療化されてきたのである。

第二の動きは疾病の社会的生産であり、これはハーバード大学の社会学者デイヴィッド・ウィリアムズが40年にわたって発展させた枠組みだ。その中心的な主張は、一見たわいなく単純に見える。すなわち、ある集団における疾病の分布は、単なる生物学だけでなく、社会構造によってパターン化されるというものだ。誰が病気になるか、どれほど重く病むか、どれほど早く死ぬかは、人々がどこに住み、どんな仕事をし、どんなストレスを抱え、どんなケアにたどり着けるかによって形づくられる。これらふたつのレンズは、異なる問いに答える。医療化は、そもそも何を病気と見なすかを私たちがどう決めるのかを問う。疾病の社会的生産は、いったん病気と定義したあとで、その病を結局誰が背負うことになるのかを問う。郵便番号のパズルはまさに第二のレンズに属するので、そこから始める。ただし、終わる前には第一のレンズも重要になってくる。

社会構造はいかにして病を場所ごとに振り分けるのか

ウィリアムズの研究プログラムは、生物学だけでは説明できないことを記録しようとした。それは、人種的・経済的な不平等がいかに確実に健康の不平等を生み出すか、ということである。そのメカニズムは謎めいたものではなく、誰の遺伝子の中にあるわけでもない。それは、人の住所が居心地の悪いほどの正確さで要約してしまう、いくつかの具体的な経路を通って働く。

郵便番号が実際に何を符号化しているかを考えてみよう。それは住宅の質を符号化している。鉛、カビ、害虫への曝露、そして慢性的な騒音が心血管系に及ぼす負担も含めて。それは地域の労働市場を符号化している。つまり、入手可能な仕事が有給の病気休暇や予測可能な勤務時間を提供するか、また呼吸器系のウイルスが流行しているときに家にとどまれるような類いの仕事かどうかを符号化している。それは医療へのアクセスのしやすさを符号化している。最寄りの病院から、あなたの保険を受け入れてくれるプライマリ・ケア医の密度までを含めて。それは併存疾患の基礎的な負担を符号化している。糖尿病、高血圧、喘息といった、それ自体が同じ諸条件の産物である病だ。そしてそれは慢性的なストレス曝露を符号化している。経済的な不安定さ、差別、そして失敗の余地を持たずに生きることに伴う日々の摩擦から生じる、絶え間ない生理的な摩耗である。ウィリアムズの貢献は、研究を重ねるごとに、これらの経路が無作為ではないことを示した点にある。それらは人種と階級の線に沿って振り分けられ、同じ地域に積み重なっていく。だからこそ、平均寿命の地図は、数十年前に敷かれた歴史的不利益の地図とこれほど頻繁に重なって見えるのだ。

社会学者が、不平等は皮膚の下に入り込むと言うとき、意味しているのはこのことだ。この表現は、抽象的な不公正の比喩ではない。それは、人が社会の中で占める構造的な位置が、その人の体の生物学的な状態になっていく、測定可能な生理的過程を指し示している。

理論をリアルタイムで試したパンデミック

その歴史の大半において、疾病の社会的生産という枠組みは、慎重ではあるが避けがたく間接的な証拠に依拠してきた。なぜなら、社会全体に対して統制された実験を行うことはできないからだ。ところが、2020年に始まったCOVID-19は、巨大な規模で自然実験に近いものを提供した。国内のあらゆる集団を、ほぼ同じ時点で同じ新規病原体にさらし、死がどこに降りかかるのかを研究者たちに観察させたのである。

死は均等には降りかからなかった。パンデミックの最初の2年間、アメリカの超過死亡は、黒人、ヒスパニック、ネイティブ・アメリカンの集団において、年齢の近い白人集団のおよそ1.5倍から2倍高く推移した。ウイルスは出生証明書を読まなかったし、その生物学の中に人種的な好みが符号化されているわけでもなかった。だから説明は別のところに求めなければならなかった。それはまさに、ウィリアムズの枠組みが予測したとおりの場所にあった。最も打撃を受けた集団の人々は、ウイルスが容易に広がる過密な住宅に住んでいる可能性が高く、ノートパソコンではこなせない最前線の仕事に就いている可能性が高く、検査やケアにすぐにアクセスできる可能性が低く、感染を致命的なものに変える併存疾患を抱えている可能性が高く、体の防御を弱らせる慢性的なストレスのもとで暮らしている可能性が高かった。これらはいずれも、社会的位置についての構造的な事実であって、当の体についての生物学的な事実ではなかった。言い換えれば、パンデミックは、倫理が決して許さないであろう実験を実行し、その結果は、生き残るのが誰かを振り分けるのは生物学ではなく構造であるという仮説を裏づけたのだ。

最も明快な事例 アメリカの妊産婦死亡

COVID-19がこの枠組みの最大の試験であったとすれば、現代アメリカの妊産婦死亡は最も明快な試験かもしれない。なぜなら、それは人々が最もよく持ち出す説明を剥ぎ取ってしまうからだ。アメリカでは、黒人女性は白人女性の3倍から4倍高い妊産婦死亡率に直面しており、この格差は頑強に持続することが明らかになっている。とっさの思い込みは、これは所得や教育の差を反映しているのだ、というものだ。不利益が悪い結果を引き起こすのであり、人々を不利益から引き上げれば格差は縮まるはずだ、という発想である。

そうはならない。妊産婦死亡のデータで最も人を釘付けにする特徴は、高い教育水準と所得水準においてもなお、人種的な格差が持続することだ。大学院の学位を持ち、ゆとりある給与を得ている黒人女性であっても、それよりはるかに乏しい教育や所得しか持たない白人女性よりも、出産において悪い結果に直面する。この一点は、分析に対して重要なことをなす。なぜなら、それは私たちに、不平等のいずれかひとつの軸を物語の全体として扱うのではなく、複数の軸がどのように積み重なるのかを見るよう迫るからだ。社会学者は、この危機を3つの枠組みを同時に用いて分析する。階級のレンズは、資源、保険、そして入手可能なケアの質を問う。人種のレンズは、差別が累積的に及ぼす生理的な負担について、そして黒人女性の痛みや警告のサインを臨床医がより軽く受け取る、立証された傾向について問う。ジェンダーのレンズは、女性の生殖に関する訴えが、医療システムの内部でどのように聞き取られ、どう重みづけられ、どう対応されるのかを問う。あらゆる所得水準で格差が持続するという事実こそ、どのひとつのレンズも十分ではないことを私たちに告げている。人種、階級、ジェンダーがここで収束し、妊産婦死亡は、その収束が最も目に見え、最も測定可能になる場なのだ。

病を定義すること自体が社会的行為であるとき

ここで第一のレンズに戻ろう。なぜなら、医療化は、心に留めておくべき仕方でこの全体像を複雑にするからだ。何を病気と見なすかを決めることは、決して純粋に技術的な行為ではなく、その境界は、科学的発見と同じくらい、職業的・商業的・政治的な圧力に応じて時とともに動く。医療化は、本当に良いこともなしうる。ある状態を道徳的な失敗としてではなく医学的なものとして扱うことは、数えきれない人々を非難から救い出し、真に効果的な介入へのアクセスを与えてきた。これは決して小さなことではない。しかし、まさに同じ動きが、規律づけの機能をも担う。それは儲かる製薬市場を開き、医療専門職の権威を拡大し、そして最も巧妙には、共有された社会的状態を私的で個人的なものへと描き直すことによって、ある問題を政治的な係争の外へと持ち上げてしまいうる。

その最後の機能こそ、医療化を郵便番号の物語へと直接につなぎ戻す。貧困のストレスが、もっぱら薬で管理すべき個人の不安障害として描き直されると、そのストレスの構造的な源は、そっと視界から消えてしまう。この枠組みは、医療化が一般に良いとも悪いとも言わない。そして、社会不安、悲嘆、性別違和、月経前症状といった現代の事例にそれを当てはめてみると、何が得られ何が失われるかは、具体的な事例ごとに完全に左右されることがわかる。この分野の仕事は、それぞれの事例において、ある状態を医学的なものとして描き直すことが何を明らかにし、何を都合よく覆い隠すのかを問うことにある。同じ論理は、より広いこの下位分野の各所に現れる。生殖の生政治をめぐるレネ・アルメリングの研究に、メタボリック症候群が人種的なカテゴリー化とどう相互作用するかについてのアンソニー・ハッチの分析に、そして移民の在留資格がケアへのアクセスをいかに支配するかについてのティファニー・ジョセフの研究に。

あなたを取り巻くシステムが行うように作られていること

郵便番号は、地域の諸条件を符号化するだけではない。それは、あなたがたまたまどの国の医療制度に生まれついたのかをも符号化しており、これらの制度は根本的に異なる設計図の上に築かれている。比較研究者は、ふつうそれらを4つのアーキテクチャに分類する。ベヴァリッジ・モデルは、イギリスの改革者ウィリアム・ベヴァリッジにちなんで名づけられ、イギリスの国民保健サービス（NHS）に体現されており、政府がケアの財源と提供の双方を直接担う。ビスマルク・モデルは、19世紀ドイツに起源を持ち、規制された複数支払者システムの中で複数の保険基金によって運営される。国民健康保険モデルは、カナダに代表され、単一の公的支払者を用いて、おおむね民間の提供者からケアを購入する。そして自己負担モデルは、人々が支払える範囲で単にケアの代金を払うというもので、低所得世界の多くで今なお初期設定であり続けており、歴史的にはアメリカで支配的だった。これらは中立的な配管の選択ではない。それぞれのアーキテクチャは、設計によって、人の富がその人の受けるケアをどれだけ左右するかを決めている。つまり、ひとつの都市の内部で私たちがたどった構造的な振り分けが、国家全体のレベルで繰り返されるのである。

同じ構造的な読み方は、メンタルヘルスにも及ぶ。そこでは、その証拠が精神疫学のすべての中でも最も安定したもののひとつである。個人のレベルでは、生物学的な脆弱性が明らかに重要だ。しかし集団のレベルでは、メンタルヘルスの結果は、社会構造的な諸条件を驚くべき規則性で追い、貧困、社会的孤立、そして自分自身の仕事に対する裁量の欠如とともに上がり下がりする。ある社会は、遺伝的構成を本質的に一定に保ちながらも、その住宅、その労働条件、その不平等とともにうつ病や不安の率が動かしうる。このことは、個人の生物学を超えた何かが働いていることを私たちに告げている。

重要なポイント

あなたの郵便番号があなたの寿命を予測するのは、住所が社会構造の圧縮された記録であり、住宅、仕事、医療へのアクセス、併存疾患、慢性的なストレスを符号化しているからだ。そして社会学は、これを説明するふたつの補完的なレンズを通して健康を読み解く。医療化（ピーター・コンラッド）は、何を病気と見なすかを私たちがどう決めるのかを検討し、共有された状態を私的な医学的状態として描き直すことがその構造的な根を覆い隠しうると警告する。疾病の社会的生産（デイヴィッド・ウィリアムズ）は、誰が病気になるかは生物学だけではなく社会的位置によってパターン化されることを示す。COVID-19はこれを大規模に裏づけた。アメリカの超過死亡は、純粋に構造的なメカニズムを通じて、黒人、ヒスパニック、ネイティブ・アメリカンの集団において、年齢の近い白人集団のおよそ1.5倍から2倍高く推移した。そして現代アメリカの妊産婦死亡は最も明快な実証を提供する。なぜなら、黒人女性は白人女性の3倍から4倍高い率に直面し、その格差は高い教育水準と所得水準においてもなお持続し、階級、人種、ジェンダーを重ね合わせる分析を迫るからだ。比較制度（ベヴァリッジ、ビスマルク、国民健康保険、自己負担）は、同じ振り分けを国家の設計に焼き込み、集団レベルのメンタルヘルスは社会的諸条件をまれな一貫性で追う。だから教訓は、生物学が無関係だということではなく、不平等が測定可能な仕方で皮膚の下に入り込むということだ。それによって健康は、社会的不平等の大きな諸軸が、年単位の寿命で数えられる帰結とともに収束する、実証的な現場となる。