統合失調症とは本当は何なのか（そして何ではないのか）

十月の中旬、十九歳の大学二年生がルームメイトのメッセージに返信しなくなる。感謝祭の頃には静かに授業から姿を消し、二月には恐怖でこわばった声で両親に電話をかけ、連邦捜査官が携帯のカメラ越しに自分を監視している、そしてアパートの中で聞こえる声が一日中、自分のすることすべてを実況し続けている、と訴える。両親は夜通し八時間かけて車を走らせ、彼を病院の救急外来へ連れて行き、そこで研修医が、息子の身に何が起きたのかを突き止める長い作業に取りかかる。

彼が足を踏み入れたのは、精神医学全体の中でももっとも重く、もっとも研究されてきた病のひとつであり、同時にもっとも誤解されている病でもある。普通の人が統合失調症について信じていることのほとんどは、誤っているか、ひどく歪められている。実際の病とは何の関係もない「多重人格」という世間に広まったイメージが、その最たるものだ。この記事は、統合失調症とは何であり、何ではないのか、そしてなぜ嘘のない姿の方が、戯画よりもいっそう恐ろしくもあり、いっそう希望に満ちてもいるのかを、率直に語ろうとする試みである。

まれで、重く、そして意外なほど予測できる経過

統合失調症はありふれた病ではない。まったく異なる文化を越えて、人口のおよそ〇・五パーセントから一パーセントの人に生じ、この数字は研究者がどこを調べても驚くほど安定して保たれてきた。社会を越えてこれほど一致しているという事実そのものが手がかりになる。なぜならそれは、私たちが扱っているのが、どこか一つの文化のストレスが生み出したものではなく、人間の生物学に深く根ざした何かであることを示唆するからだ。

この病は、時間の中で特徴的な形をとる。発症はたいてい青年期後期か成人期初期で、女性よりも男性の方がやや早く訪れる。これはまさに、先ほどの大学二年生が病に倒れた時期に当たる。経過はふつう、前駆期から始まる。これは数週間から数か月にわたって、何かがほのかにおかしくなる時期だ。社会的な引きこもり、成績の低下、奇妙な新しいこだわり、そしてこの人はもう以前のその人ではなくなっているという、友人や家族のあいだに忍び寄る感覚。その後に急性期がやってくる。鮮やかな幻覚と妄想に満ちた劇的な時期で、人々を病院へ連れて行くのはこれだ。その後、病は安定する傾向にあるが、長期的な機能のレベルは大きく幅がある。かなり回復する人もいれば、管理できる範囲の症状を抱えながら生きていく人もおり、何十年にもわたって深刻に苦しむ人もいる。

遺伝率は高い。双生児研究はそれをおよそ六十から八十パーセントと見積もっており、これはある人が発症し別の人がしない理由の大きな部分を、遺伝的な違いが説明していることを意味する。この数字は、統合失調症が純粋に遺伝的だという意味ではないし、親の診断が子の運命を決めてしまうという意味でもないが、統合失調症を精神疾患の中でもっとも遺伝率の高いものの一つに位置づけてはいる。

症状はひとつではなく、三つのまとまり

統合失調症が人々を混乱させる理由のひとつは、その症状がきれいにまとまった一枚の絵を成さないことにある。症状は三つのまとまりに分かれ、それぞれのまとまりはあまりに異なるふるまいをするので、まるで別々の病に属しているように見えるほどだ。

第一のまとまりは陽性症状である。陽性と呼ばれるのは、それが良いものだからではなく、ふだんの体験への付け足しであり、あるはずのないものが現れているからだ。これには幻覚、妄想、まとまりのない発話、まとまりのない行動が含まれる。これらは「狂気」という世間のイメージに合致する症状であり、薬物がもっともよく抑えられる症状でもある。

第二のまとまり、陰性症状は、ふだんの体験からの差し引きであり、あるべきものが欠けていることを指す。これには感情の平板化、失語（発話の乏しさ）、意欲低下（動機づけと目標に向けた活動の崩れ）、無快感（喜びの喪失）、非社会性（他者からの引きこもり）が含まれる。陰性症状は幻覚よりも静かで地味であり、まさにそれゆえに見落とされたり、怠惰やうつと取り違えられたりすることが非常に多い。それでいて、長い目で見ると人の仕事や社会生活を台無しにすることにかけては、しばしばこちらの方が大きく働くのだ。

第三のまとまりは認知症状である。注意、作業記憶、実行機能、処理速度の困難がそれだ。これらは外に見える劇的なものを何も生まないので、まったく見過ごされやすいが、その人が仕事を続けられるか、学位を取り終えられるかにとっては途方もなく重要だ。決定的なのは、それぞれのまとまりが治療に対して異なる反応を示し、長期的な機能に対して異なる意味を持つという点である。だからこそ、統合失調症を一様の単一のものとして考えてしまうと、医師も家族も道を誤ってしまうのだ。

声は実際にどのように聞こえるのか

統合失調症の幻覚はもっとも多くの場合、聴覚的であり、際立って具体的な性格を帯びている。それはたいてい音ではなく声であり、その声はしばしば、患者の行動をそれが起きるその場で論評したり、あるいは患者について三人称で互いに話し合ったりする。本人は、二つの声が自分について議論し、自分の行動を実況し、自分の選択を批判するのを聞くことがある。この体験をこれほど混乱させるのは、声がふつう、本人自身の心の内からではなく外から来るものとして体験され、隣の部屋で見知らぬ人が話しているのと同じくらい現実的で外的なものに感じられることだ。だからこそ「それは頭の中だけのことだよ」という安心の言葉が、めったに届かないのである。

妄想はもうひとつの決定的な特徴であり、この言葉はここで正確な意味を持つ。すなわち、明白に矛盾する証拠があってもなお固く保持される誤った信念のことだ。臨床家が名前を付けるほど頻繁に現れる、いくつかの繰り返し見られる型がある。被害妄想は、もっともよく見られるもので、自分が監視され、つけられ、毒を盛られ、あるいは陰謀を企てられているという確信を伴う。携帯のカメラの中の連邦捜査官の例がそれだ。誇大妄想は、自分自身の力、正体、重要性についての膨れ上がった信念を伴う。関係妄想は、参照妄想とも呼ばれ、ラジオで流れる歌や見知らぬ人の身ぶりが自分にまっすぐ向けられているように思えるなど、中立的な出来事に隠された個人的なメッセージを読み取ることを伴う。奇異な妄想は、物理的に不可能であるか、ふつうの文化的信念の枠を完全に外れたものだ。これらの分類は学問的な揚げ足取りではない。異なる妄想のパターンが予後に対して異なる意味を持つからこそ、慎重に引かれているのである。

ドーパミンとグルタミン酸を通じて生物学を追う

何十年ものあいだ、統合失調症の生物学的な説明として主流だったのはドーパミン仮説だった。これは、この病が脳の中脳辺縁系経路におけるドーパミン活動の過剰を伴うとする提案である。三つの独立した証拠の流れがそこに収束した。アンフェタミンのようにドーパミン信号を増やす薬物は、それ以外は健康な人にも精神病症状を生じさせることがある。D2受容体と呼ばれる特定のドーパミン受容体を遮断する薬物は、統合失調症の陽性症状を軽減する。そして初期の死後脳研究は、この病を患っていた人の脳でD2受容体の密度が上昇していると報告した。この仮説の現代版は、元のものより精緻になっている。すなわち、陽性症状を駆動すると考えられる中脳辺縁系のドーパミン過剰と、陰性症状や認知症状に寄与すると考えられる中脳皮質系の欠乏とを区別するのである。

とはいえ、ドーパミンがすべてを物語ることはできない。その理由のひとつは、ドーパミンを遮断する薬物が陰性症状や認知症状に対してほとんど何もしないことだ。ここでグルタミン酸仮説が登場する。それはある臨床的観察から生まれた。PCPとケタミンは、どちらもNMDA受容体と呼ばれる受容体を遮断するが、健康な使用者にも精神病に似た状態を生じさせることがあり、しかも際立ったことに、その状態は陽性、陰性、認知の特徴をすべて一緒に含んでいて、アンフェタミンがやってのけるよりも統合失調症をより完全に模倣するのだ。この仮説は、NMDA受容体におけるグルタミン酸信号の低下を中心的な仕組みとして強調する。これはドーパミンの枠組みを覆すライバルとしてではなく、それを補完するものとして、まだ織られている途中で本当に未完成のままの絵に加わる第二の糸として理解するのが最もよい。

生まれる前から始まっているかもしれない病

この分野でおそらくもっとも直観に反する考えは神経発達仮説である。これは、統合失調症が、いかなる症状が現れるよりもずっと前、出生前や幼少期に始まる脳の発達の乱れを伴うとする説だ。この見方では、脆弱性は早い時期に敷かれており、実際の病は後になって、つまり影響を受けた脳領域が青年期に成熟し、うまくこなしきれない仕事を求められたときに、はじめて姿を現す。これは、これほど早くに根ざした病が、なぜ十代後半から二十代前半にこれほど確実に表れるのかという謎を、見事に説明する。

証拠は状況証拠的ではあるが、収束している。妊娠中や出産時の合併症は、後のリスクを高める。後に統合失調症を発症する人は、いかなる精神病よりもずっと前、幼少期にしばしば微妙な神経学的・行動的な兆候を示す。そして脳の構造的異常は、病が何年もかけて進行した後にようやく現れるのではなく、まさに最初のエピソードの時点ですでに検出できる。これは、その違いが、病がその経過をたどることによって引き起こされたのではなく、もとから存在し待ち構えていたのだと論じる根拠になる。

誰が発症するのか、そしてなぜ古い「破滅」の物語が誤りなのか

統合失調症のもっとも強い単独のリスク因子は家族歴である。それでいてこの事実には、人を謙虚にさせる逆説が伴う。統合失調症を発症する人の大半には、罹患した第一度近親者がまったくいないのだ。遺伝はひとつの壊れた遺伝子ではなく、それぞれがリスクをほんのわずかずつ押し上げる何百もの一般的なバリアントである。環境因子がその上に積み重なる。出生前の感染、都市での成育、移住の経歴、そして青年期における高THC大麻の多用は、いずれも後のリスクを高めるが、どれひとつとして単独でこの病を引き起こすには到底足りない。

治療は本当に人生を変えてきた。抗精神病薬は第一選択の治療であり、どの受容体を標的とし、どんな副作用を生むかが異なる第一世代（定型）と第二世代（非定型）の薬剤に分けられる。クロザピンという一剤は、これまでに開発されたもっとも有効な抗精神病薬であり続けているが、慎重な経過観察を要する深刻なリスクを伴う。とはいえ、薬物だけでは十分ではない。家族心理教育、就労支援、認知矯正を含む心理社会的治療は、薬物が達成する以上に予後を大幅に改善し、最初のエピソードの最中に人々に手を届ける早期介入プログラムは、長期的な見通しを意味のある形で改善する。

この最後の点は、もっとも残酷な俗説を解体するうえで重要だ。統合失調症は、避けられない永続的な悪化という宣告ではない。嘘のない臨床像は、三分の一の法則に近い。すなわち、およそ三分の一の人がかなり改善し、三分の一が変動する経過をたどり、三分の一が慢性的に苦しむ。この病はまた、統合失調症スペクトラムのぼやけた縁の近くに位置しており、そこでは統合失調型パーソナリティ障害のような状態が、遺伝的にも現象学的にもこの病と領域を共有している。これは、これらのカテゴリーが、鋭く別々に区切られた箱として立っているのではなく、互いへと、そしてふつうの人間の多様性へと、なだらかに溶け込んでいることを思い出させてくれる。

それでもなお、率直さは両刃の剣だ。統合失調症は深刻なスティグマと重い現実の代償を伴う。差別、ホームレス状態や刑事司法への関与の高い率、そして十五年から二十年に及ぶ平均余命の短縮であり、これは精神病そのものによってではなく、主に身体疾患、自殺、不十分なケアによってもたらされる。現代のこの学問は、三つの責務を同時に保とうとしている。すなわち、この病が現実であり深刻であること、絶え間ない衰退という戯画が誤りであること、そして統合失調症を抱える人々がどう扱われているかをめぐる人権上の懸念が、臨床像とは別ものではなく、その一部であること、である。

要点

統合失調症はありふれた病ではなく、世界中でおよそ〇・五から一パーセントの人に生じ、重く、六十から八十パーセントという高い遺伝率を持ち、そして本当に治療可能である。それは「多重人格」ではないし、人々を生涯にわたる悪化へと宣告するものでもない。その症状は、それぞれ異なるふるまいをする三つのまとまりに分かれる。体験に付け足される陽性症状（外から聞こえる論評する声の幻覚と、被害的・誇大的・関係的あるいは奇異な妄想）、体験から差し引かれる陰性症状（平板化、失語、意欲低下、無快感、非社会性）、そして注意・記憶・処理速度に影響する認知症状である。その生物学は、中脳辺縁系経路におけるドーパミンの過剰と中脳皮質系における欠乏を貫いて走り、NMDA受容体のグルタミン酸信号の低下によって補完される。一方で、出生前および幼少期の乱れに根ざした神経発達の物語が、これほど早くに敷かれた脆弱性がなぜ青年期後期にようやく浮上するのかを説明する。治療は、類いまれな有効性を持つがリスクのあるクロザピンを含む抗精神病薬を、心理社会的介入や早期介入サービスと組み合わせるものであり、予後についての真実の説明は、避けられない衰退の道筋ではなく三分の一の法則に従う。それでもなお、現実のスティグマと十五年から二十年の平均余命の喪失が、人としての賭け金を高いままに保っている。