セラピーは本当に効果があるのか？エビデンスが語ること

ある水曜日の夕方、中等度のうつ病と最近診断された三十五歳の会計士が、初めてのセラピーの予約に腰を下ろす。臨床家はフォルダーを開き、彼に思考記録用のワークシートを手渡し、これからの十二週間がどう進んでいくのかを説明する。構造化されたセッション、その合間の宿題、始まりと終わりがはっきりと定められたプロトコル。同じ街の別の場所、ワークシートなど一枚も見当たらない静かなオフィスでは、まったく同じ診断を抱えた別の患者が、六か月かけて行われる二十四回の精神力動的セッションの最初の一回に臨んでいる。そのセッションは宿題ではなく、彼女が他者とどう関わるかにおいて繰り返し浮かび上がってくるパターンを軸に組み立てられている。

これらの治療はどちらもエビデンスに基づくものと呼ばれている。どちらにも研究の裏づけがある。それでいて、両者はほとんど似ても似つかない。どうしてそれが同時に成り立ちうるのだろうか。唯一の正しいセラピーが存在するという整然とした考えと、データが実際に示すもっと込み入った現実とのあいだの溝。この記事が扱うのは、その謎である。

四つの家系図、四つの異なる賭け

現代の心理療法は、ただ一人の創始者から生まれ落ちたわけではない。それは四つの主要な理論的学派から育ってきたものであり、それぞれが心理学のより広い伝統に根ざし、それぞれが何が実際に苦しみを生み出し、それゆえ何を変える必要があるのかについて、異なる賭けをしている。

もっとも古いのは精神力動的伝統であり、フロイトと、彼に続いて彼を改訂していった分析家たちにさかのぼる。その賭けは、現在の困難は、しばしば自覚の外で、より早い時期に形づくられたパターンによって形成されている、というものだ。人間性心理学の伝統は、とりわけカール・ロジャースとクライエント中心療法に結びついており、これに代わって、人がみずからの成長へと向かうのを可能にする、心から受容的な関係のもつ治癒の力に賭ける。行動的伝統は、学習理論を経てパヴロフとスキナーに由来し、問題を学習された反応とみなし、それは新たな経験を通じて学習解除されうると考える。そして認知的伝統は、一九六〇年代にアーロン・ベックによって体系化され、困難の原因を、特定して修正することのできる歪んだ思考のパターンに見いだす。

これら四つの学派は、患者にとって重要となる三つの具体的な点で異なっている。何を標的にするか（初期の関係性のパターン、関係の質、学習された行動、あるいは思考）、セラピストが果たす役割（静かな聞き手から積極的なコーチまで幅がある）、そして治療が通常どれだけ続くか。これらの違いを念頭に置いておくと、これ以降のエビデンスが読みやすくなる。

精神力動の部屋の中で

現代の精神力動的療法は、沈黙する分析家と、カウチに寝そべって何年も自由連想を続ける患者という戯画とは違う。それは古典的精神分析に由来するが、大きく変化してきた。今日の短期精神力動的療法は、通常十六回から二十四回のセッションで行われ、その人の現在の生活のなかで再び現れてくる、関わり方のパターンに焦点を当てる。

ここで中心となる概念が転移であり、これは古い関係性のパターンが、治療関係そのもののなかに再び現れてくる現れ方のことだ。もしある患者が、批判されることを決まって予期し、そのために身構えて、先回りして防衛的になるとすれば、その習慣はセラピストとのあいだにも、リアルタイムで現れてくる傾向がある。そこでは、それをただ言葉で説明するのではなく、気づき、取り組むことができる。これは伝統だけにすがって生き延びている周縁的なアプローチではない。うつ病、不安、そして人が多くの領域にわたって他者とどう関わるかを形づくる、より深いパーソナリティ水準の困難に対して、相当な実証的裏づけをもっている。

取り組みが行動的であるとき

行動療法は、基礎的な学習理論から条件づけの原理を取り出し、それを特定の臨床的問題へと向ける。そしてそこには、メンタルヘルスケアのすべてのなかでもっとも確実に効果のある治療のいくつかが含まれている。

もっとも明快な例が曝露療法だ。不安障害は、ひとつには、人々が自分を怖がらせるものを回避することによって維持される。そして回避は、恐れている破局がたいていは訪れないということを、彼らが学ぶ機会を永遠に奪ってしまう。曝露療法はこれを逆転させ、患者を、恐れている結末を伴わないまま、恐れている状況へと段階的に、そして意図的に接触させていく。そうすることで、条件づけられた恐怖は消去と呼ばれる過程を通じて弱まっていく。クモ恐怖症の人なら、写真を見ることから始めて、慎重に一歩ずつ進み、やがては本物のクモがいる部屋にいられるようになるかもしれない。曝露のエビデンスは、特定の恐怖症、強迫性障害、そして心的外傷後ストレス障害に対して強力だ。

二つ目の行動的アプローチは、うつ病を直接の標的にする。行動活性化は、うつ病が人々を引きこもりへと引き込み、それが気分を持ち上げるかもしれない報酬と意味の源泉そのものを取り除き、悪循環を深めていく、という観察にもとづいている。この治療は、楽しいあるいは意味のある活動への関与を体系的に再構築していく。そしてその結果は際立っている。中等度のうつ病に対して、行動活性化は、より単純で、思考の修正については何も語らないにもかかわらず、結果の面で本格的な認知行動療法に匹敵するのだ。

世界でもっとも研究されたセラピー

認知行動療法は、ほとんどつねにCBTと略されるが、これまで開発されたなかでもっとも広範に研究された心理療法であり、その対象となる状態の広がりは、単一のアプローチとしてはもっとも広い。

その認知の側面は、感情的な苦痛が、思考における特徴的な歪みによって養われている、というベックの理論に由来する。これらの歪みには、破局視（起こりうる最悪の結末を想定する）、過度の一般化（ひとつの悪い出来事を、途切れることのないパターンの証拠として扱う）、全か無かの思考（状況を、中間のない絶対的な言葉で見る）、そして心のフィルター（ほかのすべてを無視して、ただひとつの否定的な細部に固着する）が含まれる。セラピーは、患者がこれらの歪みをその場で捉え、それをエビデンスに照らして吟味し、より正確な評価へと置き換えるのを助ける。行動の側面は、すでに説明した道具、すなわち治療される状態に応じた曝露あるいは行動活性化を加える。だからこそこのアプローチは、その名前に両方の言葉を担っているのだ。

CBTのエビデンス基盤の広がりは、まさに目を見張るものだ。それはうつ病、不安障害、PTSD、強迫性障害、摂食障害、不眠症、そして慢性疼痛に対して強力な裏づけをもっている。何かひとつの劇的な結果よりも、その幅広さこそが、CBTをこの分野の大部分で最初に推奨される標準的な選択肢にしてきたのである。

データのなかにある居心地の悪いパターン

ここから話は込み入ってきて、そしてより興味深くなる。もし異なるセラピーが本当に異なるものを標的にしているのなら、直接対決の比較は明確な勝者に栄冠を授けるはずだと思うだろう。だが大部分において、そうはならないのだ。

一九三六年、心理学者のソール・ローゼンツヴァイクは、当時のさまざまな競合するセラピーが、驚くほど似通った結果を生み出す傾向があることを指摘した短い論文を発表し、『不思議の国のアリス』のある一節を持ち出した。本当のゴールラインのない混沌としたレースのあと、ドードー鳥が結果を告げる。「みんなが勝ちました、だから全員に賞をあげなくては」。このレッテルは定着した。ドードー鳥の評決とは、平均すれば、まっとうな心理療法はおおよそ同じくらいうまく機能する、という主張である。一九七〇年代にレスター・ルボルスキーがこの考えを復活させ、現代のメタ分析もこのパターンを見いだし続けている。

ひとつの影響力ある説明は、ブルース・ワンポルドの研究プログラムから来ている。彼の共通要因の枠組みは、セラピーの結果のばらつきの大部分は、ある学派を別の学派から区別する固有の技法ではなく、それらすべてに共通する要因にさかのぼる、と論じる。そのなかで最大のものが治療同盟、すなわち患者とセラピストのあいだの作業上の絆と合意の質である。さらに二つの要因が大きく関わってくる。変化が可能だという患者の期待と、提供されているアプローチに対するセラピスト自身の傾倒と信念である。この説明によれば、教科書を埋め尽くす固有の技法は、その目立ちようが示唆するほどには寄与しておらず、その一方で、関係性と取り組みに対する共有された信念こそが、重みの多くを担っているのだ。

ドードー鳥が間違っているところ

共通要因の物語を行きすぎて受け取り、固有の方法はけっして重要ではないと結論づけるのは簡単だろう。だがその結論はエビデンスが支持するものではなく、そこには重要な但し書きがある。

ある種の状態に対しては、固有の治療が一般的な平均を明らかに上回り、現代のエビデンスに基づく実践はそれらを意図的に組み合わせる。曝露を基盤とするCBTは、強迫性障害と特定の恐怖症に対して選択される治療である。健康的な食事を回復させるために親を動員する家族基盤型治療は、思春期の神経性やせ症に対する第一のアプローチだ。感情調整と苦痛耐性を中心に特別に構築された弁証法的行動療法は、境界性パーソナリティ障害に対してもっとも強力なエビデンスをもっている。動機づけ面接は物質使用によく適している。PTSDに対しては、トラウマに焦点を当てたCBTと、眼球運動による脱感作と再処理法（EMDR）の両方が、確固たる裏づけをもっている。そしてうつ病に対しては、CBTと行動活性化が信頼できる働き手だ。

だから、正直な読み方はこうなる。ドードー鳥は、多くのありふれた問題にわたる広範な等価性という、何か現実のものを捉えている。その一方で、より難しく、より専門的な領域では、固有の組み合わせが本当に重要になる。どちらの主張も真であり、よい実践は、どちらか一方をスローガンとして選び取るのではなく、両者をともに保持するのだ。

本当のところ、何がエビデンスに基づくとされるのか

これはまた、「エビデンスに基づく」が「ある研究がそれを支持した」以上のことを意味する理由でもある。二〇〇六年にアメリカ心理学会によって公式化された基準は、エビデンスに基づく実践を、三本脚の腰掛けとして描いている。それは三つのものに同時に支えられている。利用可能な最善の研究エビデンス、臨床家自身の専門知識と判断、そして個々の患者の特性、好み、そして文化である。

その定義の要点は、研究エビデンスは必要ではあるが十分ではない、ということだ。試験において優れた平均的結果をもつ治療であっても、それに取り組もうとしない特定の人、その状況が研究対象集団とは異なる人、あるいはその価値観が別の方向を指し示している人にとっては、なお間違った選択でありうる。そのうちのどれか一本の脚を取り払えば、腰掛けは倒れる。よい臨床的決定は、この三つすべての交差点に存在しているのだ。

実際のところ、どれくらい効果があるのか

宣伝も冷笑も取り払ったとき、セラピーは効果があるのかについての正直な評決は何だろうか。それは本当に肯定的なものだが、率直に述べておくに値する、現実の限界を伴っている。

心理療法は、待機リスト対照群を確実に上回る。つまり、治療を受ける人々は、待たされたままの同等の人々よりも、有意によい結果を示すということだ。多くの状態にわたって、患者のおよそ五十から七十五パーセントが、臨床的に意味のある改善を示す。それはつまり、質問紙の上だけではなく、日常生活において意味をもつほど大きな改善だ。比較が、待機リストではなく偽薬条件へと厳しくされると、セラピーの優位は縮むものの、大部分の状態に対して、現実のものとして、意味のあるものとして残り続ける。公正な要約はこうだ。セラピーは、大部分の状態をもつ大部分の人々に効果があり、どの単一のアプローチもすべての人に効くわけではなく、ある人に合う治療を見つけ出すには、時間がかかり、一度ならぬ試みが必要であり、患者と臨床家の双方の側に粘り強さが求められうる。

何が効くかを知ることは、それを受け取ることと同じではない

このすべてには、最後の、考えさせられる層がある。研究において何が効くかを確立することは、効くものがそれを必要とする人々のもとに届くことを意味しない。両者のあいだの溝は大きく、根強い。

エビデンスに基づく心理療法へのアクセスは、十分に訓練された提供者の不足によって、費用と保険適用の限界によって、そもそも人々が助けを求めるのを妨げるスティグマによって、そして実際に誰がケアを受けているかにおける、記録された人種的・民族的格差によって、鋭く制約されている。強力なエビデンスをもつ治療も、有能な実践者を見つけることも、その費用を払うことも、たどり着くこともできない人にとっては何の役にも立たない。エビデンスに基づくセラピーのデジタル版や自助版、とりわけ十分に構造化されたCBTのプロトコルは、有望なかたちでアクセスを広げ、そうでなければ何も手にできなかった人々の手に道具を渡している。それらは現実の成果だが、エビデンスは明らかにこう示している。それらは、熟練した臨床家によって提供されるケアを完全に代替することはできない、とりわけより重度のあるいは複雑な問題に対しては。

重要なポイント

現代の心理療法は、精神力動的、人間性的、行動的、認知的という四つの伝統から育ち、それらは何を標的にするか、セラピストがどれだけ積極的か、治療がどれだけ続くかにおいて異なっているが、それでも直接対決の比較は、広範な等価性というドードー鳥の評決を生み出し続けている。共通要因の枠組みは、これを、固有の技法ではなく、治療同盟、変化に対する患者の期待、そしてセラピストの傾倒を指し示すことによって説明する。その等価性は現実だが部分的なものだ。なぜなら、強迫性障害、恐怖症、思春期の神経性やせ症、境界性パーソナリティ障害、PTSD、そしてうつ病のような状態に対しては、固有の治療が本当に平均を上回るからであり、それゆえにこそ、エビデンスに基づく実践は、研究エビデンス、臨床的専門知識、そして個々の患者を釣り合わせる三本脚の腰掛けとして定義されている。結論として、セラピーは治療なしを確実に上回り、患者のおおよそ半分から四分の三を臨床的に意味のある程度まで助け、より控えめにではあるが本当に偽薬を上回る。どの単一のアプローチもすべての人に効くわけではなく、そして最後の、もっとも難しい問題は、何が効くかを知らないことではなく、提供者不足、費用、スティグマ、そして格差という障壁を越えて、それを実際に届けることなのである。