Cos'è davvero la schizofrenia (e cosa non è)

A metà ottobre, uno studente universitario al secondo anno di diciannove anni smette di rispondere ai messaggi del suo coinquilino. Per il Giorno del Ringraziamento si è ritirato in silenzio dalle lezioni, e a febbraio è al telefono con i genitori, la voce tesa per la paura, mentre dice loro che agenti federali lo sorvegliano attraverso la fotocamera del telefono e che delle voci nell'appartamento commentano di continuo tutto ciò che fa per l'intera giornata. I suoi genitori guidano per otto ore lungo la notte e lo portano al pronto soccorso di un ospedale, dove uno specializzando avvia il lungo processo di capire cosa sia successo a loro figlio.

Ciò in cui è entrato è uno dei disturbi più gravi e più studiati di tutta la psichiatria, e anche uno dei più fraintesi. Quasi tutto ciò che la persona comune crede di sapere sulla schizofrenia è sbagliato o gravemente distorto, a partire dall'immagine popolare di una "personalità multipla" che non ha nulla a che vedere con il disturbo reale. Questo articolo è un tentativo di dire con chiarezza cos'è la schizofrenia, cosa non è, e perché la versione onesta è al tempo stesso più spaventosa e più carica di speranza rispetto alla caricatura.

Un decorso raro, grave e sorprendentemente prevedibile

La schizofrenia è poco comune. In culture molto diverse tra loro, colpisce tra lo 0,5 e l'1 per cento delle persone, una cifra rimasta notevolmente stabile ovunque i ricercatori abbiano guardato. Questa coerenza tra le società è di per sé un indizio, perché suggerisce che abbiamo a che fare con qualcosa di profondamente radicato nella biologia umana piuttosto che con un prodotto delle tensioni di una particolare cultura.

Il disturbo ha una forma caratteristica nel tempo. L'esordio avviene tipicamente nella tarda adolescenza o nella prima età adulta, arrivando leggermente prima negli uomini che nelle donne, ed è esattamente la finestra in cui si è ammalato il nostro studente universitario. Il decorso di solito comincia con una fase prodromica, un periodo di settimane o mesi in cui qualcosa è sottilmente fuori posto: ritiro sociale, voti in calo, strane nuove preoccupazioni, una sensazione strisciante tra amici e familiari che la persona non sia più del tutto sé stessa. Poi arrivano gli episodi acuti, i tratti drammatici di allucinazioni e deliri floridi che portano le persone in ospedale. In seguito la malattia tende a stabilizzarsi, ma a livelli di funzionamento a lungo termine molto variabili. Alcune persone recuperano in misura sostanziale, alcune convivono con sintomi gestibili e persistenti, e altre faticano gravemente per decenni.

L'ereditabilità è alta. Gli studi sui gemelli la collocano intorno al sessanta-ottanta per cento, il che significa che le differenze genetiche spiegano gran parte del motivo per cui una persona sviluppa il disturbo e un'altra no. Quel numero non significa che la schizofrenia sia puramente genetica, e non significa che la diagnosi di un genitore condanni un figlio, ma colloca la schizofrenia tra i disturbi psichiatrici più ereditabili.

Tre gruppi di sintomi, non uno

Una delle ragioni per cui la schizofrenia confonde le persone è che i suoi sintomi non formano un quadro unico e ordinato. Si dividono in tre gruppi, e i gruppi si comportano in modo così diverso da sembrare quasi appartenere a malattie separate.

Il primo gruppo è quello dei sintomi positivi, definiti così non perché siano positivi nel senso di buoni, ma perché sono aggiunte all'esperienza ordinaria, cose presenti che non dovrebbero esserci. Comprendono allucinazioni, deliri, eloquio disorganizzato e comportamento disorganizzato. Sono i sintomi che corrispondono all'immagine pubblica della "follia", e sono quelli che i farmaci tendono a controllare meglio.

Il secondo gruppo, i sintomi negativi, sono sottrazioni dall'esperienza ordinaria, l'assenza di cose che dovrebbero esserci. Comprendono l'appiattimento emotivo, l'alogia (una povertà dell'eloquio), l'abulia (un crollo della motivazione e dell'attività finalizzata), l'anedonia (la perdita del piacere) e l'asocialità (il ritiro dagli altri). I sintomi negativi sono più silenziosi e meno drammatici delle allucinazioni, ed è proprio per questo che vengono così spesso trascurati o scambiati per pigrizia o depressione, eppure spesso fanno più danni alla vita lavorativa e sociale di una persona sul lungo periodo.

Il terzo gruppo è quello dei sintomi cognitivi: difficoltà con l'attenzione, la memoria di lavoro, le funzioni esecutive e la velocità di elaborazione. Sono facili da trascurare del tutto perché non producono alcun dramma esteriore, ma contano enormemente per stabilire se qualcuno riesce a mantenere un lavoro o a finire un percorso di studi. È fondamentale notare che ogni gruppo risponde in modo diverso al trattamento e porta implicazioni diverse per il funzionamento a lungo termine, ed è per questo che pensare alla schizofrenia come a una cosa indifferenziata porta medici e famiglie fuori strada.

Come suonano davvero le voci

Le allucinazioni della schizofrenia sono il più delle volte uditive, e hanno un carattere sorprendentemente specifico. Sono tipicamente voci, non rumori, e le voci spesso commentano il comportamento del paziente mentre accade o parlano tra loro del paziente in terza persona. Una persona può sentire due voci che discutono di lui, che raccontano le sue azioni, che criticano le sue scelte. Ciò che rende l'esperienza così disorientante è che le voci vengono di solito percepite come provenienti dall'esterno della mente della persona, reali ed esterne come uno sconosciuto che parla nella stanza accanto, ed è per questo che la rassicurazione "è solo nella tua testa" funziona così di rado.

I deliri sono l'altro tratto distintivo, e qui la parola significa qualcosa di preciso: una falsa convinzione mantenuta con fermezza nonostante chiare prove contrarie. Diversi tipi ricorrenti compaiono abbastanza spesso da indurre i clinici a dare loro un nome. I deliri persecutori, i più comuni, comportano la convinzione di essere osservati, seguiti, avvelenati o oggetto di complotti, come nel caso degli agenti federali nella fotocamera del telefono. I deliri di grandezza comportano convinzioni esagerate sul proprio potere, sulla propria identità o sulla propria importanza. I deliri di riferimento comportano la lettura di messaggi personali nascosti in eventi neutri, come una canzone alla radio o il gesto di uno sconosciuto che sembra rivolto direttamente a sé stessi. I deliri bizzarri sono quelli fisicamente impossibili o del tutto al di fuori delle comuni credenze culturali. Queste categorie non sono sottigliezze accademiche; sono tracciate con cura perché schemi deliranti diversi portano implicazioni diverse per la prognosi.

Inseguire la biologia attraverso dopamina e glutammato

Per decenni la principale spiegazione biologica della schizofrenia è stata l'ipotesi dopaminergica, l'idea che il disturbo coinvolga un eccesso di attività dopaminergica nelle vie mesolimbiche del cervello. Tre linee di evidenza indipendenti convergono su di essa. Le sostanze che aumentano la segnalazione dopaminergica, come le anfetamine, possono produrre sintomi psicotici in persone altrimenti sane. Le sostanze che bloccano un particolare recettore della dopamina, il recettore D2, riducono i sintomi positivi della schizofrenia. E i primi studi post mortem riportavano una densità elevata di recettori D2 nei cervelli delle persone affette dal disturbo. La versione contemporanea dell'ipotesi è più raffinata dell'originale: distingue un eccesso mesolimbico di dopamina, ritenuto responsabile dei sintomi positivi, da un deficit mesocorticale, ritenuto un contributo a quelli negativi e cognitivi.

La dopamina, però, non può essere tutta la storia, in parte perché i farmaci che bloccano la dopamina fanno così poco per i sintomi negativi e cognitivi. È qui che entra in gioco l'ipotesi glutammatergica. È nata da un'osservazione clinica: la PCP e la ketamina, entrambe in grado di bloccare un recettore chiamato recettore NMDA, possono produrre stati simili alla psicosi in consumatori sani e, sorprendentemente, quegli stati comprendono insieme tratti positivi, negativi e cognitivi, un'imitazione più completa della schizofrenia di quanto riescano le anfetamine. L'ipotesi pone l'accento sulla ridotta segnalazione del glutammato a livello dei recettori NMDA come meccanismo centrale. È meglio intenderla non come una rivale che ribalta il quadro dopaminergico, ma come un suo complemento, un secondo filo in un quadro ancora in via di tessitura e che resta autenticamente incompiuto.

Un disturbo che potrebbe iniziare prima della nascita

Forse l'idea più controintuitiva del campo è l'ipotesi neuroevolutiva, secondo cui la schizofrenia coinvolge alterazioni nello sviluppo cerebrale che cominciano in epoca prenatale o nella prima infanzia, molto prima che compaia qualsiasi sintomo. Secondo questa visione la vulnerabilità si stabilisce presto, e la malattia vera e propria emerge solo più tardi, quando le regioni cerebrali colpite raggiungono la maturità nell'adolescenza e sono chiamate a svolgere un lavoro che non riescono del tutto a gestire. Questo spiega in modo elegante l'enigma del perché un disturbo radicato così presto debba manifestarsi in modo così affidabile tra la fine dell'adolescenza e i primi vent'anni.

Le prove sono circostanziali ma convergono. Le complicazioni durante la gravidanza e il parto aumentano il rischio successivo. Le persone che svilupperanno la schizofrenia spesso mostrano nell'infanzia sottili segni neurologici e comportamentali, ben prima di qualsiasi psicosi. E le anomalie strutturali del cervello sono già rilevabili al primissimo episodio, anziché comparire solo dopo anni di malattia, il che indica che le differenze erano presenti e in attesa, piuttosto che causate dal decorso del disturbo.

Chi ne è colpito, e perché la vecchia storia della rovina è sbagliata

Il singolo fattore di rischio più forte per la schizofrenia è la storia familiare, eppure questo dato porta con sé una svolta che impone umiltà: la maggior parte delle persone che sviluppano la schizofrenia non ha alcun parente di primo grado affetto. La genetica non è un singolo gene difettoso ma centinaia di varianti comuni, ciascuna delle quali spinge il rischio verso l'alto di un'entità minuscola. I fattori ambientali si sovrappongono: l'infezione prenatale, il crescere in una città, una storia di immigrazione e l'uso intenso di cannabis ad alto contenuto di THC durante l'adolescenza aumentano tutti il rischio, anche se nessuno di essi da solo è neppure lontanamente sufficiente a causare il disturbo.

Il trattamento ha cambiato realmente delle vite. I farmaci antipsicotici sono il trattamento di prima linea, suddivisi in agenti di prima generazione (tipici) e di seconda generazione (atipici) che differiscono per quali recettori prendono di mira e quali effetti collaterali producono. Un farmaco, la clozapina, resta l'antipsicotico più efficace mai sviluppato, anche se comporta rischi gravi che richiedono un monitoraggio attento. Il farmaco da solo, però, non basta. I trattamenti psicosociali, tra cui la psicoeducazione familiare, l'inserimento lavorativo assistito e la riabilitazione cognitiva, migliorano gli esiti in misura sostanziale, oltre a quanto ottengono i farmaci, e i programmi di intervento precoce che raggiungono le persone durante il loro primo episodio migliorano in modo significativo il quadro a lungo termine.

Quest'ultimo punto è importante per smantellare il mito più crudele. La schizofrenia non è una condanna a un deterioramento inevitabile e permanente. Il quadro clinico onesto è più vicino a una regola dei terzi: all'incirca un terzo delle persone migliora in misura sostanziale, un terzo ha un decorso fluttuante e un terzo fatica in modo cronico. Il disturbo si colloca inoltre vicino ai confini sfumati dello spettro della schizofrenia, dove condizioni come il disturbo schizotipico di personalità condividono con esso un territorio genetico e fenomenologico, un promemoria del fatto che queste categorie sfumano l'una nell'altra e nella normale variabilità umana, anziché stagliarsi come scatole nette e separate.

Anche così, l'onestà taglia in entrambe le direzioni. La schizofrenia porta con sé uno stigma severo e pesanti costi nel mondo reale: discriminazione, tassi elevati di senzatetto e di coinvolgimento nel sistema penale, e una riduzione dell'aspettativa di vita dell'ordine di quindici-venti anni, dovuta in gran parte a malattie fisiche, suicidio e cure inadeguate, più che alla psicosi in sé. La disciplina contemporanea cerca di tenere insieme tre impegni contemporaneamente: che il disturbo sia reale e grave, che la caricatura del declino implacabile sia falsa, e che le preoccupazioni per i diritti umani che riguardano il modo in cui vengono trattate le persone con schizofrenia siano parte del quadro clinico, non separate da esso.

Punti chiave

La schizofrenia è poco comune, colpisce all'incirca dallo 0,5 all'1 per cento delle persone nel mondo, è grave, fortemente ereditabile tra il sessanta e l'ottanta per cento, ed è realmente trattabile; non è una "personalità multipla", e non condanna le persone a un deterioramento per tutta la vita. I suoi sintomi rientrano in tre gruppi che si comportano in modo diverso: sintomi positivi aggiunti all'esperienza (allucinazioni di voci che commentano percepite come esterne, e deliri che sono persecutori, di grandezza, di riferimento o bizzarri), sintomi negativi sottratti a essa (appiattimento, alogia, abulia, anedonia, asocialità) e sintomi cognitivi che riguardano l'attenzione, la memoria e la velocità di elaborazione. La biologia passa attraverso un eccesso di dopamina nelle vie mesolimbiche e un deficit in quelle mesocorticali, completato da una ridotta segnalazione del glutammato a livello dei recettori NMDA, mentre una storia neuroevolutiva radicata in alterazioni prenatali e della prima infanzia spiega perché una vulnerabilità stabilita così presto affiori solo nella tarda adolescenza. Il trattamento combina i farmaci antipsicotici, tra cui la clozapina, unicamente efficace ma rischiosa, con interventi psicosociali e servizi di intervento precoce, e il resoconto veritiero degli esiti segue una regola dei terzi piuttosto che un percorso di declino inevitabile, anche se lo stigma reale e una perdita di aspettativa di vita di quindici-venti anni mantengono alta la posta in gioco umana.