La terapia funziona davvero? Cosa dicono le prove

Un mercoledì sera, un contabile di trentacinque anni con una recente diagnosi di depressione maggiore moderata si siede per il suo primo appuntamento di terapia. Il clinico apre una cartella, gli porge un foglio di lavoro per registrare i pensieri e gli illustra come andranno le prossime dodici settimane: sedute strutturate, compiti da svolgere tra una seduta e l'altra, un protocollo chiaro con un inizio e una fine. Dall'altra parte della stessa città, in uno studio più tranquillo dove non si vede nemmeno l'ombra di un foglio di lavoro, un'altra paziente porta esattamente la stessa diagnosi alla prima di ventiquattro sedute psicodinamiche che si svolgeranno nell'arco di sei mesi, organizzate non attorno ai compiti ma attorno agli schemi che continuano a riaffiorare nel modo in cui si relaziona con gli altri.

Entrambi questi trattamenti vengono definiti basati sulle prove. Entrambi hanno una ricerca alle spalle. Eppure non si somigliano quasi per nulla. Come può essere vero allo stesso tempo? Questo enigma, lo scarto tra l'idea ordinata che esista un'unica terapia corretta e la realtà più disordinata di ciò che i dati mostrano effettivamente, è l'argomento di questo articolo.

Quattro alberi genealogici, quattro scommesse diverse

La psicoterapia moderna non discende da un unico fondatore. È nata da quattro grandi scuole teoriche, ciascuna radicata in una tradizione più ampia all'interno della psicologia, e ciascuna che fa una scommessa diversa su cosa causi davvero la sofferenza e cosa quindi debba cambiare.

La più antica è la tradizione psicodinamica, che risale a Freud e agli analisti che lo hanno seguito e rivisto. La sua scommessa è che le difficoltà presenti siano plasmate da schemi instaurati in passato, spesso al di fuori della consapevolezza. La tradizione umanistica, associata soprattutto a Carl Rogers e alla terapia centrata sul cliente, scommette invece sul potere curativo di una relazione autenticamente accogliente che permette a una persona di muoversi verso la propria crescita. La tradizione comportamentale, che discende da Pavlov e Skinner attraverso la teoria dell'apprendimento, tratta i problemi come risposte apprese che possono essere disapprese attraverso una nuova esperienza. E la tradizione cognitiva, consolidata da Aaron Beck negli anni Sessanta, individua il problema in schemi distorti di pensiero che possono essere identificati e corretti.

Queste quattro scuole differiscono in tre modi concreti che contano per un paziente: ciò che prendono di mira (i primi schemi relazionali, la qualità della relazione, il comportamento appreso o il pensiero), il ruolo che il terapeuta svolge (che va da un ascoltatore silenzioso a un allenatore attivo) e quanto dura di solito il trattamento. Tenere a mente queste differenze rende più facile leggere il resto delle prove.

Dentro la stanza psicodinamica

La terapia psicodinamica contemporanea non è la caricatura di un analista silenzioso e di un paziente sdraiato su un divano che associa liberamente per anni. Discende dalla psicoanalisi classica ma è cambiata in modo sostanziale. La terapia psicodinamica a breve termine oggi dura tipicamente da sedici a ventiquattro sedute e si concentra sugli schemi relazionali che riemergono nella vita attuale di una persona.

Un concetto centrale qui è il transfert, il modo in cui i vecchi schemi relazionali ricompaiono all'interno della relazione terapeutica stessa. Se un paziente si aspetta puntualmente di essere criticato e perciò diventa guardingo e preventivamente sulla difensiva, quell'abitudine tende a manifestarsi anche con il terapeuta, in tempo reale, dove può essere notata ed elaborata invece di essere soltanto descritta. Non si tratta di un approccio marginale che sopravvive sulla sola tradizione. Ha un solido sostegno empirico per la depressione, l'ansia e le difficoltà più profonde, a livello di personalità, che plasmano il modo in cui una persona si relaziona in molti ambiti della vita.

Quando il lavoro è comportamentale

Le terapie comportamentali prendono i principi del condizionamento dalla teoria di base dell'apprendimento e li indirizzano verso problemi clinici specifici, e includono alcuni dei trattamenti più affidabilmente efficaci in tutta l'assistenza alla salute mentale.

L'esempio più chiaro è la terapia di esposizione. I disturbi d'ansia si mantengono, in parte, perché le persone evitano ciò che le spaventa, e l'evitamento impedisce loro di imparare che la catastrofe temuta di solito non arriva. La terapia di esposizione inverte tutto questo portando gradualmente e deliberatamente il paziente a contatto con le situazioni temute senza che si verifichi l'esito temuto, così che la paura condizionata si indebolisce attraverso un processo chiamato estinzione. Una persona con la fobia dei ragni potrebbe passare, un passo attento dopo l'altro, dal guardare una fotografia fino a trovarsi infine in una stanza con un ragno vero. Le prove a favore dell'esposizione sono solide per le fobie specifiche, per il disturbo ossessivo-compulsivo e per il disturbo da stress post-traumatico.

Un secondo approccio comportamentale prende di mira direttamente la depressione. L'attivazione comportamentale parte dall'osservazione che la depressione spinge le persone verso il ritiro, il quale elimina proprio quelle fonti di gratificazione e di significato che potrebbero risollevarne l'umore, approfondendo la spirale. Il trattamento ricostruisce sistematicamente il coinvolgimento in attività piacevoli o significative, e il risultato è sorprendente: per la depressione moderata, l'attivazione comportamentale eguaglia la terapia cognitivo-comportamentale completa quanto a esiti, pur essendo più semplice e non dicendo nulla sulla correzione dei pensieri.

La terapia più studiata al mondo

La terapia cognitivo-comportamentale, quasi sempre abbreviata in TCC, è la psicoterapia più ampiamente studiata mai sviluppata, e la sua portata attraverso le diverse condizioni è la più estesa di qualsiasi singolo approccio.

La sua metà cognitiva deriva dalla teoria di Beck secondo cui il disagio emotivo è alimentato da distorsioni caratteristiche del pensiero. Tra queste vi sono la catastrofizzazione (presumere l'esito peggiore possibile), la generalizzazione eccessiva (trattare un singolo evento negativo come prova di uno schema ininterrotto), il pensiero tutto-o-niente (vedere le situazioni in termini assoluti senza vie di mezzo) e il filtraggio mentale (fissarsi sull'unico dettaglio negativo ignorando tutto il resto). La terapia aiuta il paziente a cogliere queste distorsioni sul fatto, a esaminarle alla luce delle prove e a sostituirle con valutazioni più accurate. La metà comportamentale aggiunge gli strumenti già descritti, l'esposizione o l'attivazione comportamentale, a seconda della condizione trattata, ed è per questo che l'approccio porta entrambe le parole nel suo nome.

L'ampiezza della base di prove della TCC è davvero notevole. Ha un solido sostegno per la depressione, i disturbi d'ansia, il disturbo da stress post-traumatico, il disturbo ossessivo-compulsivo, i disturbi alimentari, l'insonnia e il dolore cronico. È questa varietà, più di qualsiasi singolo risultato eclatante, ad aver reso la TCC la prima raccomandazione predefinita in gran parte del settore.

Lo schema scomodo nei dati

È qui che la storia si fa complicata, e più interessante. Se terapie diverse prendono di mira cose davvero diverse, ci si aspetterebbe che i confronti diretti incoronino vincitori netti. Per la maggior parte, non è così.

Nel 1936, lo psicologo Saul Rosenzweig pubblicò un breve articolo in cui osservava che le varie terapie concorrenti della sua epoca tendevano a produrre esiti notevolmente simili, e si servì di una battuta tratta da Le avventure di Alice nel Paese delle Meraviglie. Dopo una corsa caotica senza un vero traguardo, il Dodo annuncia il risultato: "Hanno vinto tutti e tutti devono avere un premio." L'etichetta è rimasta. Il verdetto del Dodo è l'affermazione secondo cui, in media, le psicoterapie autentiche funzionano all'incirca allo stesso modo. Lester Luborsky riprese l'idea negli anni Settanta, e le meta-analisi moderne hanno continuato a riscontrare lo stesso schema.

Una spiegazione influente proviene dal programma di ricerca di Bruce Wampold, il cui modello dei fattori comuni sostiene che la maggior parte della variabilità negli esiti della terapia non è riconducibile alle tecniche specifiche che distinguono una scuola dall'altra, ma a fattori che tutte condividono. Il più importante di questi è l'alleanza terapeutica, la qualità del legame di lavoro e dell'intesa tra paziente e terapeuta. Altri due contano in modo sostanziale: l'aspettativa del paziente che il cambiamento sia possibile e la stessa adesione e fiducia del terapeuta verso l'approccio che mette in pratica. Secondo questa interpretazione, le tecniche specifiche che riempiono i manuali contribuiscono meno di quanto la loro importanza farebbe pensare, mentre la relazione e la fiducia condivisa nel lavoro reggono gran parte del peso.

Dove il Dodo si sbaglia

Sarebbe facile portare troppo oltre la storia dei fattori comuni e concludere che il metodo specifico non conti mai. Non è questa la conclusione che le prove sostengono, e le precisazioni sono importanti.

Per certe condizioni, trattamenti specifici superano nettamente la media generica, e la pratica moderna basata sulle prove li abbina deliberatamente. La TCC basata sull'esposizione è il trattamento d'elezione per il disturbo ossessivo-compulsivo e le fobie specifiche. Il trattamento basato sulla famiglia, che mobilita i genitori per aiutare a ripristinare un'alimentazione sana, è l'approccio di riferimento per l'anoressia adolescenziale. La terapia dialettico-comportamentale, costruita specificamente attorno alla regolazione delle emozioni e alla tolleranza del disagio, ha le prove più solide per il disturbo borderline di personalità. Il colloquio motivazionale è particolarmente adatto all'uso di sostanze. Per il disturbo da stress post-traumatico, sia la TCC focalizzata sul trauma sia la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) hanno un sostegno robusto. E per la depressione, la TCC e l'attivazione comportamentale sono affidabili cavalli di battaglia.

Quindi la lettura onesta è che il Dodo coglie qualcosa di reale, un'ampia equivalenza tra molti problemi comuni, mentre l'abbinamento specifico conta davvero all'estremità più difficile e specializzata dello spettro. Entrambe le affermazioni sono vere, e la buona pratica le tiene insieme invece di sceglierne una come slogan.

Cosa significa davvero "basato sulle prove"

È anche per questo che "basato sulle prove" significa più di "uno studio l'ha sostenuto". Lo standard formalizzato dall'American Psychological Association nel 2006 descrive la pratica basata sulle prove come uno sgabello a tre gambe, che poggia su tre cose contemporaneamente: le migliori prove di ricerca disponibili, la competenza e il giudizio del clinico e le caratteristiche, le preferenze e la cultura del singolo paziente.

Il senso di quella definizione è che le prove di ricerca sono necessarie ma non sufficienti. Un trattamento con eccellenti risultati medi nelle sperimentazioni può comunque essere la scelta sbagliata per una persona particolare che non lo accoglierà, la cui situazione differisce dalla popolazione dello studio o i cui valori puntano altrove. Togliere una sola gamba fa cadere lo sgabello. Le buone decisioni cliniche vivono all'intersezione di tutte e tre.

Quanto funziona davvero?

Togliendo sia il marketing sia il cinismo, qual è il verdetto onesto sul fatto che la terapia funzioni? È davvero positivo, con limiti reali che vale la pena enunciare chiaramente.

La psicoterapia supera in modo affidabile i gruppi di controllo in lista d'attesa, il che significa che le persone che ricevono il trattamento stanno significativamente meglio di persone equivalenti lasciate ad aspettare. In molte condizioni, all'incirca dal cinquanta al settantacinque per cento dei pazienti mostra un miglioramento clinicamente significativo, vale a dire un miglioramento abbastanza grande da contare nella vita di tutti i giorni, non solo su un questionario. Quando il confronto viene reso più severo passando a una condizione di placebo invece che a una lista d'attesa, il vantaggio della terapia si riduce ma, per la maggior parte delle condizioni, rimane reale e significativo. La sintesi corretta è che la terapia funziona per la maggior parte delle persone con la maggior parte delle condizioni, che nessun singolo approccio funziona per tutti e che trovare il trattamento adatto a una determinata persona può richiedere tempo, più di un tentativo e perseveranza da parte sia del paziente sia del clinico.

Sapere cosa funziona non è la stessa cosa che ottenerlo

C'è un ultimo strato, che fa riflettere, in tutto questo. Stabilire cosa funziona nella ricerca non significa che ciò che funziona raggiunga le persone che ne hanno bisogno. Lo scarto tra le due cose è ampio e ostinato.

L'accesso alla psicoterapia basata sulle prove è fortemente limitato da una carenza di operatori adeguatamente formati, dal costo e dai limiti della copertura assicurativa, dallo stigma che impedisce alle persone di cercare aiuto in primo luogo e da documentate disparità razziali ed etniche su chi riceve effettivamente le cure. Un trattamento con prove solide non serve a nulla a chi non riesce a trovare, a permettersi o a raggiungere un professionista competente. Le versioni digitali e di auto-aiuto delle terapie basate sulle prove, in particolare i protocolli ben strutturati della TCC, stanno ampliando l'accesso in modi promettenti, mettendo strumenti nelle mani di persone che altrimenti non avrebbero nulla. Rappresentano un guadagno reale, ma le prove sono chiare nel dire che non possono sostituire del tutto le cure offerte da un clinico esperto, in particolare per problemi più gravi o complessi.

Punti chiave

La psicoterapia moderna è nata da quattro tradizioni, psicodinamica, umanistica, comportamentale e cognitiva, che differiscono per ciò che prendono di mira, per quanto è attivo il terapeuta e per quanto dura il trattamento, eppure i confronti diretti continuano a produrre il verdetto del Dodo di un'ampia equivalenza, che il modello dei fattori comuni spiega indicando l'alleanza terapeutica, l'aspettativa di cambiamento del paziente e l'adesione del terapeuta più che le tecniche specifiche. Quell'equivalenza è reale ma parziale, perché per condizioni come il disturbo ossessivo-compulsivo, le fobie, l'anoressia adolescenziale, il disturbo borderline di personalità, il disturbo da stress post-traumatico e la depressione, trattamenti specifici superano davvero la media, ed è per questo che la pratica basata sulle prove è definita come uno sgabello a tre gambe che bilancia le prove di ricerca, la competenza clinica e il singolo paziente. In conclusione, la terapia batte in modo affidabile l'assenza di trattamento, aiuta in misura clinicamente significativa all'incirca dalla metà ai tre quarti dei pazienti e batte il placebo in modo più modesto ma reale, senza che alcun singolo approccio funzioni per tutti, e l'ultimo e più arduo problema non è sapere cosa funziona, ma effettivamente erogarlo superando le barriere della carenza di operatori, del costo, dello stigma e della disparità.