Ce qu'est vraiment la schizophrénie (et ce qu'elle n'est pas)

À la mi-octobre, un étudiant de dix-neuf ans en deuxième année d'université cesse de répondre aux messages de son colocataire. À Thanksgiving, il a discrètement abandonné ses cours, et en février il est au téléphone avec ses parents, la voix nouée par la peur, leur expliquant que des agents fédéraux le surveillent à travers la caméra de son téléphone et que des voix dans l'appartement commentent en continu tout ce qu'il fait à longueur de journée. Ses parents roulent huit heures durant la nuit et l'amènent aux urgences d'un hôpital, où un interne entame le long travail consistant à comprendre ce qui est arrivé à leur fils.

Ce dans quoi il vient d'entrer est l'une des affections les plus sévères et les plus étudiées de toute la psychiatrie, et aussi l'une des plus mal comprises. Presque tout ce que le commun des mortels croit savoir sur la schizophrénie est soit faux, soit gravement déformé, à commencer par l'image populaire d'un « dédoublement de la personnalité » qui n'a rien à voir avec le trouble réel. Cet article tente de dire simplement ce qu'est la schizophrénie, ce qu'elle n'est pas, et pourquoi la version honnête est à la fois plus effrayante et plus porteuse d'espoir que la caricature.

Une évolution rare, sévère et étonnamment prévisible

La schizophrénie est rare. À travers des cultures très différentes, elle touche entre un demi pour cent et un pour cent des personnes, un chiffre qui est resté remarquablement stable partout où les chercheurs ont regardé. Cette constance d'une société à l'autre est en elle-même un indice, car elle suggère que nous avons affaire à quelque chose de profondément ancré dans la biologie humaine plutôt qu'au produit des tensions propres à une culture en particulier.

L'affection présente une forme caractéristique dans le temps. Le début survient généralement à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte, un peu plus tôt chez les hommes que chez les femmes, ce qui correspond exactement à la fenêtre dans laquelle notre étudiant de deuxième année est tombé malade. L'évolution commence habituellement par une phase prodromique, une période de semaines ou de mois durant laquelle quelque chose cloche subtilement : retrait social, baisse des résultats scolaires, étranges nouvelles préoccupations, l'impression diffuse chez les amis et la famille que la personne n'est plus tout à fait elle-même. Viennent ensuite les épisodes aigus, ces périodes spectaculaires d'hallucinations et de délires florides qui conduisent les gens à l'hôpital. Par la suite, la maladie tend à se stabiliser, mais à des niveaux de fonctionnement à long terme très variables. Certaines personnes se rétablissent largement, d'autres vivent avec des symptômes persistants mais gérables, et d'autres encore luttent gravement pendant des décennies.

L'héritabilité est élevée. Les études sur les jumeaux la situent à environ soixante à quatre-vingts pour cent, ce qui signifie que les différences génétiques expliquent une grande part des raisons pour lesquelles une personne développe le trouble et une autre non. Ce chiffre ne veut pas dire que la schizophrénie est purement génétique, et il ne veut pas dire que le diagnostic d'un parent condamne l'enfant, mais il place bel et bien la schizophrénie parmi les affections psychiatriques les plus héritables.

Trois groupes de symptômes, et non un seul

Une des raisons pour lesquelles la schizophrénie déroute les gens est que ses symptômes ne forment pas un tableau unique et bien net. Ils se répartissent en trois groupes, et ces groupes se comportent de manières si différentes qu'ils semblent presque appartenir à des maladies distinctes.

Le premier groupe est celui des symptômes positifs, ainsi nommés non pas parce qu'ils seraient bénéfiques mais parce qu'ils constituent des ajouts à l'expérience ordinaire, des choses présentes qui ne devraient pas l'être. Il s'agit des hallucinations, des délires, du discours désorganisé et du comportement désorganisé. Ce sont les symptômes qui correspondent à l'image publique de la « folie », et ce sont ceux que les médicaments tendent à le mieux contrôler.

Le deuxième groupe, les symptômes négatifs, sont des soustractions à l'expérience ordinaire, l'absence de choses qui devraient s'y trouver. Ils comprennent l'émoussement émotionnel, l'alogie (une pauvreté du discours), l'avolition (un effondrement de la motivation et de l'activité orientée vers un but), l'anhédonie (la perte du plaisir) et l'asociabilité (le retrait vis-à-vis des autres). Les symptômes négatifs sont plus discrets et moins spectaculaires que les hallucinations, ce qui est précisément la raison pour laquelle ils sont si souvent ignorés ou pris pour de la paresse ou de la dépression, et pourtant ils font fréquemment davantage pour ruiner la vie professionnelle et sociale d'une personne sur le long terme.

Le troisième groupe est celui des symptômes cognitifs : difficultés d'attention, de mémoire de travail, des fonctions exécutives et de vitesse de traitement. Ceux-ci sont faciles à passer complètement sous silence parce qu'ils ne produisent aucun drame visible, mais ils comptent énormément pour savoir si quelqu'un peut garder un emploi ou terminer un diplôme. Élément crucial, chaque groupe répond différemment au traitement et porte des implications différentes pour le fonctionnement à long terme, raison pour laquelle penser la schizophrénie comme une chose indifférenciée égare médecins et familles.

À quoi ressemblent réellement les voix

Les hallucinations de la schizophrénie sont le plus souvent auditives, et elles ont un caractère étonnamment spécifique. Ce sont généralement des voix, et non des bruits, et ces voix commentent fréquemment le comportement du patient au moment où il l'accomplit, ou se parlent entre elles du patient à la troisième personne. Une personne peut entendre deux voix discuter d'elle, narrer ses actes, critiquer ses choix. Ce qui rend l'expérience si déroutante, c'est que les voix sont généralement ressenties comme provenant de l'extérieur de l'esprit de la personne, aussi réelles et extérieures qu'un inconnu parlant dans la pièce d'à côté, raison pour laquelle l'assurance que « ce n'est que dans votre tête » porte si rarement ses fruits.

Les délires sont l'autre trait définitoire, et le mot signifie ici quelque chose de précis : une croyance fausse maintenue fermement malgré des preuves contradictoires manifestes. Plusieurs types récurrents reviennent assez souvent pour que les cliniciens leur aient donné un nom. Les délires de persécution, les plus courants, impliquent la conviction d'être surveillé, suivi, empoisonné ou victime d'un complot, comme avec les agents fédéraux dans la caméra du téléphone. Les délires de grandeur impliquent des croyances exagérées sur son propre pouvoir, son identité ou son importance. Les délires de référence, aussi appelés délires d'interprétation référentielle, consistent à lire des messages personnels cachés dans des événements neutres, comme une chanson à la radio ou le geste d'un inconnu qui sembleraient s'adresser directement à soi. Les délires bizarres sont ceux qui sont physiquement impossibles ou entièrement étrangers aux croyances culturelles ordinaires. Ces catégories ne relèvent pas d'un ergotage théorique ; elles sont établies avec soin, parce que des schémas délirants différents portent des implications différentes pour le pronostic.

Poursuivre la biologie à travers la dopamine et le glutamate

Pendant des décennies, l'explication biologique dominante de la schizophrénie a été l'hypothèse dopaminergique, la proposition selon laquelle le trouble impliquerait un excès d'activité dopaminergique dans les voies mésolimbiques du cerveau. Trois axes de preuves indépendants convergeaient vers elle. Les substances qui augmentent la signalisation dopaminergique, comme les amphétamines, peuvent produire des symptômes psychotiques chez des personnes par ailleurs en bonne santé. Les substances qui bloquent un récepteur dopaminergique particulier, le récepteur D2, réduisent les symptômes positifs de la schizophrénie. Et de premières études post-mortem ont signalé une densité élevée de récepteurs D2 dans le cerveau des personnes atteintes du trouble. La version contemporaine de l'hypothèse est plus affinée que l'originale : elle distingue un excès mésolimbique de dopamine, supposé entraîner les symptômes positifs, d'un déficit mésocortical, supposé contribuer aux symptômes négatifs et cognitifs.

La dopamine ne peut toutefois pas tout expliquer, en partie parce que les substances bloquant la dopamine font si peu pour les symptômes négatifs et cognitifs. C'est là qu'entre en scène l'hypothèse glutamatergique. Elle est née d'une observation clinique : la PCP et la kétamine, qui bloquent toutes deux un récepteur appelé récepteur NMDA, peuvent produire des états proches de la psychose chez des consommateurs en bonne santé, et, fait frappant, ces états comprennent à la fois des aspects positifs, négatifs et cognitifs, une imitation plus complète de la schizophrénie que ce que parviennent à faire les amphétamines. L'hypothèse met l'accent sur une signalisation glutamatergique réduite au niveau des récepteurs NMDA comme mécanisme central. Elle se comprend mieux non pas comme une rivale qui renverserait le cadre dopaminergique mais comme un complément à celui-ci, un second fil dans un tableau encore en cours de tissage et qui reste véritablement inachevé.

Un trouble qui pourrait commencer avant la naissance

L'idée peut-être la plus contre-intuitive du domaine est l'hypothèse neurodéveloppementale, qui soutient que la schizophrénie implique des perturbations du développement cérébral commençant pendant la vie prénatale ou la petite enfance, bien avant l'apparition du moindre symptôme. Selon cette vision, la vulnérabilité est posée tôt, et la maladie elle-même n'émerge que plus tard, lorsque les régions cérébrales touchées atteignent leur maturité à l'adolescence et sont appelées à accomplir un travail qu'elles ne peuvent tout à fait gérer. Cela explique élégamment l'énigme de la raison pour laquelle un trouble enraciné si tôt devrait se manifester de manière si régulière à la fin de l'adolescence et au début de la vingtaine.

Les preuves sont indirectes mais convergent. Les complications pendant la grossesse et l'accouchement augmentent le risque ultérieur. Les personnes qui développeront par la suite une schizophrénie présentent souvent dès l'enfance de subtils signes neurologiques et comportementaux, bien avant toute psychose. Et des anomalies structurelles du cerveau sont déjà détectables dès le tout premier épisode, plutôt que d'apparaître seulement après des années de maladie, ce qui plaide pour des différences présentes et en attente plutôt que provoquées par le déroulement du trouble.

Qui en est atteint, et pourquoi la vieille histoire du déclin fatal est fausse

Le facteur de risque le plus puissant à lui seul pour la schizophrénie est l'histoire familiale, et pourtant ce fait s'accompagne d'un retournement qui rend humble : la plupart des personnes qui développent une schizophrénie n'ont aucun parent au premier degré touché. La génétique n'est pas un gène unique défectueux mais des centaines de variants communs, chacun poussant le risque vers le haut d'un infime degré. Des facteurs environnementaux se superposent : infection prénatale, croissance en milieu urbain, antécédents d'immigration et consommation importante de cannabis à forte teneur en THC pendant l'adolescence augmentent tous le risque, bien qu'aucun à lui seul ne soit loin d'être suffisant pour causer le trouble.

Le traitement a véritablement changé des vies. Les médicaments antipsychotiques sont le traitement de première intention, répartis en agents de première génération (typiques) et de deuxième génération (atypiques) qui diffèrent par les récepteurs qu'ils ciblent et les effets secondaires qu'ils produisent. Un médicament, la clozapine, demeure l'antipsychotique le plus efficace jamais mis au point, bien qu'il comporte des risques sérieux qui exigent une surveillance attentive. Le médicament seul ne suffit cependant pas. Les traitements psychosociaux, dont la psychoéducation familiale, l'emploi accompagné et la remédiation cognitive, améliorent substantiellement les résultats au-delà de ce que les médicaments accomplissent, et les programmes d'intervention précoce qui atteignent les personnes dès leur premier épisode améliorent de façon significative le tableau à long terme.

Ce dernier point est important pour démanteler le plus cruel des mythes. La schizophrénie n'est pas une condamnation à une détérioration permanente et inévitable. Le tableau clinique honnête se rapproche d'une règle des tiers : à peu près un tiers des personnes s'améliorent substantiellement, un tiers connaissent une évolution fluctuante, et un tiers luttent de manière chronique. Le trouble se situe aussi près des bords flous du spectre de la schizophrénie, là où des affections comme le trouble de la personnalité schizotypique partagent avec lui un territoire génétique et phénoménologique, un rappel que ces catégories se fondent les unes dans les autres et dans la variation humaine ordinaire plutôt que de se dresser comme des cases nettes et séparées.

Cela dit, l'honnêteté tranche dans les deux sens. La schizophrénie porte une stigmatisation sévère et de lourds coûts concrets : discrimination, taux élevés de sans-abrisme et d'implication dans le système judiciaire, et une réduction de l'espérance de vie de l'ordre de quinze à vingt ans, due en grande partie à des maladies physiques, au suicide et à des soins insuffisants plutôt qu'à la psychose elle-même. La discipline contemporaine s'efforce de tenir ensemble trois engagements à la fois : que l'affection est réelle et grave, que la caricature du déclin implacable est fausse, et que les préoccupations relatives aux droits humains entourant la manière dont les personnes atteintes de schizophrénie sont traitées font partie du tableau clinique, et n'en sont pas séparées.

Points clés à retenir

La schizophrénie est rare, touchant environ un demi à un pour cent des personnes dans le monde, sévère, fortement héritable à hauteur de soixante à quatre-vingts pour cent, et véritablement traitable ; elle n'est pas un « dédoublement de la personnalité », et elle ne condamne pas les gens à une détérioration à vie. Ses symptômes se répartissent en trois groupes qui se comportent différemment : des symptômes positifs ajoutés à l'expérience (hallucinations de voix qui commentent, entendues comme extérieures, et délires qui sont de persécution, de grandeur, de référence ou bizarres), des symptômes négatifs soustraits de celle-ci (émoussement, alogie, avolition, anhédonie, asociabilité), et des symptômes cognitifs affectant l'attention, la mémoire et la vitesse de traitement. La biologie passe par un excès de dopamine dans les voies mésolimbiques et un déficit dans les voies mésocorticales, complété par une signalisation glutamatergique réduite des récepteurs NMDA, tandis qu'une histoire neurodéveloppementale enracinée dans des perturbations prénatales et de la petite enfance explique pourquoi une vulnérabilité posée si tôt ne fait surface qu'à la fin de l'adolescence. Le traitement associe des médicaments antipsychotiques, dont la clozapine, uniquement efficace mais risquée, à des interventions psychosociales et à des services d'intervention précoce, et le récit véridique des évolutions suit une règle des tiers plutôt qu'un chemin de déclin inévitable, même si une stigmatisation bien réelle et une perte d'espérance de vie de quinze à vingt ans maintiennent les enjeux humains à un niveau élevé.