Ce qui se passe vraiment pendant une crise d'épilepsie

Dans le bloc opératoire de l'Institut neurologique de Montréal, un après-midi du printemps 1937, une jeune femme était allongée et éveillée sur la table, le côté de son crâne ouvert et replié. Elle souffrait de crises focales réfractaires, et le chirurgien Wilder Penfield, ganté, touchait son cortex à nu d'une fine électrode bipolaire posée sur sa surface luisante. La patiente ne ressentait aucune douleur, car le cerveau lui-même n'a pas de récepteurs de la douleur et le cuir chevelu avait été insensibilisé par une anesthésie locale. Penfield appuyait l'électrode sur une petite étiquette numérotée, envoyait à travers elle une brève impulsion de courant, et lui demandait ce qu'elle ressentait. De l'autre côté de la table, son collègue Herbert Jasper observait une rangée d'ondes tracées à l'encre monter et redescendre sur un enregistreur à bande déroulante, suivant le rythme électrique vivant de son cortex.

Point par point, sur un seul crâne éveillé, ils construisaient une carte. Chaque site de stimulation recevait un ticket numéroté que l'équipe chirurgicale reportait ensuite sur un croquis du cerveau. Cette technique allait définir la chirurgie de l'épilepsie pour tout le reste du vingtième siècle, et entre les mêmes mains elle allait produire, dès 1950, les homonculus moteur et sensitif que tout étudiant du cerveau apprend désormais en premier. Mais derrière cette élégante carte se posait une question brutale : que se passe-t-il réellement, sur les plans électrique et biologique, lorsqu'une personne fait une crise ?

La différence entre une crise et l'épilepsie

Il est utile de commencer par deux mots que l'on confond souvent. Une crise est un événement unique, un épisode soudain et transitoire de décharge neuronale hypersynchrone. Habituellement, les neurones de votre cortex s'activent dans un chœur lâche et irrégulier, s'excitant et s'inhibant mutuellement dans un équilibre qui produit une pensée et un mouvement cohérents. Pendant une crise, cet équilibre se rompt, et une population de neurones se met à décharger ensemble, dans un rythme emballé, bien plus synchroniquement que l'activité cérébrale normale ne le permet jamais. Selon l'endroit où cela se produit et l'ampleur de la propagation, le résultat peut être une violente convulsion, un bref regard absent, une odeur étrange, ou une seule main agitée de secousses.

L'épilepsie est le diagnostic, pas l'événement. C'est le terme appliqué lorsque les crises se répètent sans cause provoquante et ne s'expliquent pas par une cause aiguë et réversible comme une glycémie très basse, un sevrage alcoolique ou une forte fièvre chez un jeune enfant. Une personne peut faire une seule crise dans toute sa vie sans jamais être dite épileptique. Une personne épileptique a un cerveau qui, d'une manière structurelle ou chimique, est prédisposé à générer des crises encore et encore. Environ soixante-cinq millions de personnes dans le monde vivent avec cette affection, avec une prévalence d'environ 0,6 à 1,0 pour cent dans la plupart des populations, et une incidence qui culmine aux deux extrémités de la vie, chez les jeunes enfants et chez les personnes âgées.

Notre fenêtre sur tout cela est l'électroencéphalogramme, ou EEG, introduit en clinique par le psychiatre allemand Hans Berger en 1929. En plaçant des électrodes sur le cuir chevelu, Berger pouvait enregistrer l'activité électrique cumulée de millions de neurones corticaux s'activant sous le crâne. L'EEG reste l'outil de référence pour classer une crise, car la synchronie anormale qui définit l'événement laisse une signature distinctive sur le tracé.

Une marche le long du bras, et ce qu'elle a révélé

Des décennies avant l'EEG comme avant l'électrode de Penfield, un discret médecin anglais avait déduit la logique profonde des crises simplement en les observant de près. John Hughlings Jackson travaillait au National Hospital for the Paralysed and Epileptic de Queen Square à Londres, et en 1873 il décrivit un schéma ordonné dans certaines crises motrices. Une secousse commençait dans le pouce d'un patient, puis montait au poignet, puis le long du bras, puis au visage, puis descendait dans la jambe, progressant dans une séquence fixe comme si quelque chose balayait un territoire caché.

Jackson tira deux conclusions qui se révélèrent profondément justes. D'abord, il raisonna que le cortex moteur devait contenir une carte somatotopique, une représentation ordonnée dans laquelle des parties du corps adjacentes sont commandées par des zones cérébrales adjacentes, car seule une telle carte pouvait expliquer pourquoi la convulsion rampait dans cet ordre précis. Ensuite, il comprit les crises elles-mêmes comme des « lésions décharantes de la substance grise », des explosions locales anormales d'activité corticale se propageant à travers la carte. La séquence qu'il décrivit s'appelle encore la marche jacksonienne, et elle demeure l'une des démonstrations les plus saisissantes en médecine que la surface du cerveau est organisée comme un schéma du corps.

Focale et généralisée : comment la médecine moderne classe les crises

Toute classification contemporaine des crises commence par une seule question : où débute la décharge anormale ? Les crises focales débutent dans une partie d'un seul hémisphère. Elles peuvent rester focales pendant que la personne conserve toute sa conscience, elles peuvent altérer la conscience, ou bien se propager jusqu'à engloutir les deux hémisphères dans une convulsion bilatérale. Les crises généralisées, en revanche, impliquent les deux hémisphères dès le tout début, et elles se présentent sous plusieurs formes reconnues : tonico-cloniques, absences, myocloniques, toniques, cloniques et atoniques. La Ligue internationale contre l'épilepsie a formalisé ce vocabulaire focal-contre-généralisée en 2017, abandonnant l'ancien langage des crises « partielles » contre « généralisées » qui avait servi le domaine pendant des décennies.

Ce n'est pas un simple changement d'étiquette. La distinction gouverne presque tout ce qui suit, depuis le médicament vers lequel se tourne un neurologue jusqu'à la question de savoir si une chirurgie est seulement envisageable. Une crise focale a, par définition, un lieu d'origine, une zone de déclenchement de la crise qui peut en principe être localisée et, dans les bonnes circonstances, retirée. Une crise généralisée n'a pas d'origine unique à exciser. Les deux moitiés de la classification conduisent donc sur des voies thérapeutiques très différentes, et bien identifier la catégorie est la première vraie tâche après le premier événement d'une personne.

Les deux visages d'une crise généralisée

La plupart des gens, à qui l'on demande d'imaginer une crise, se représentent l'événement tonico-clonique, et c'est en effet le plus spectaculaire. Le corps se raidit d'abord lors de la phase tonique, puis se met à se secouer de façon rythmée lors de la phase clonique, avec une perte de conscience complète tout du long. Quand cela se termine, la personne entre généralement dans un état postcritique de confusion, de somnolence et de désorientation qui peut durer de quelques minutes à plusieurs heures, car le cerveau a besoin de temps pour se remettre de la tempête métabolique qu'il vient d'endurer. C'est la crise de l'imaginaire populaire, et elle est réelle, mais elle n'est qu'un visage du trouble.

L'autre visage en est presque l'opposé. Une crise d'absence est une brève suspension de la conscience durant environ cinq à vingt secondes, sans aucune convulsion. La personne s'absente simplement, s'interrompt au milieu d'une phrase, cligne peut-être des yeux ou fixe le vide, puis reprend comme si de rien n'était, souvent sans avoir conscience qu'un laps de temps s'est écoulé. À l'EEG, ces événements portent une signature indubitable, une décharge généralisée de pointes-ondes à trois cycles par seconde, le fameux motif à 3 Hz de l'épilepsie-absence de l'enfant. Parce que le signe extérieur est si subtil, ces crises sont régulièrement prises pour de la rêverie, et un enfant qui en fait des dizaines par jour à l'école peut être réprimandé pour son inattention bien avant que quiconque ne songe à prescrire un EEG.

Cartographier le cerveau pour le découper sans danger

Revenons maintenant à Penfield et à la femme allongée sur la table en 1937, car leur travail répond à une question pratique que soulève la classification : si une crise focale a un lieu d'origine, peut-on simplement le retirer ? Penfield avait fondé l'Institut neurologique de Montréal en 1934 précisément pour traiter l'épilepsie focale pharmacorésistante en réséquant la zone de déclenchement de la crise. La difficulté tenait à ce que le tissu pathologique se trouvait souvent dangereusement proche du cortex éloquent, les régions qui régissent le mouvement, la sensation et le langage, qu'un chirurgien doit épargner si le patient doit quitter le bloc intact.

La solution de Penfield était la stimulation corticale éveillée. La patiente consciente sous anesthésie locale, il délivrait de courtes impulsions électriques à travers une électrode bipolaire et écoutait ce que produisait chaque point : un picotement dans la main, un tressaillement de la lèvre, un mot qui soudain ne venait plus. En stimulant avant de couper, il pouvait cartographier le territoire fonctionnel en temps réel et guider le bistouri autour de lui. Le produit durable de milliers de tels tickets fut la paire d'homonculus, les petites figures déformées du cortex moteur et sensitif avec leurs mains, leurs lèvres énormes et leur tronc minuscule, publiées dans The Cerebral Cortex of Man par Penfield et Theodore Rasmussen en 1950. Jackson avait déduit la carte du corps à partir d'une convulsion qui marchait ; Penfield l'avait fait apparaître par la stimulation, un point numéroté à la fois.

Apaiser la tempête, du phénobarbital au régime alimentaire

Pour la plupart des patients, bien sûr, la question n'est pas la chirurgie mais le médicament, et l'histoire des antiépileptiques est celle d'un progrès lent et souvent fortuit. Le phénobarbital, introduit en 1912, fut le premier antiépileptique efficace, et parce qu'il est bon marché et robuste il reste utilisé aujourd'hui dans les contextes à faibles ressources, bien qu'il sédative. La phénytoïne suivit en 1938, découverte par Tracy Putnam et Houston Merritt, qui criblèrent des composés pour leur activité antiépileptique dans un modèle de crise induite électriquement chez le chat et trouvèrent le premier médicament qui contrôlait les crises sans endormir les patients. La pharmacopée moderne est plus large encore : la carbamazépine et l'oxcarbazépine sont des piliers pour les crises focales, l'acide valproïque et la lamotrigine couvrent les types généralisés, et le lévétiracétam, approuvé par la FDA en 1999, agit par une cible véritablement nouvelle, la protéine 2A de la vésicule synaptique, qui influence la manière dont les neurones libèrent leurs signaux chimiques.

Ces médicaments réussissent plus souvent qu'on ne le pense. Environ soixante-dix pour cent des patients atteignent une absence totale de crises avec un ou deux médicaments. Cela laisse environ trente pour cent avec une épilepsie pharmacorésistante, et pour eux il existe trois compléments établis au-delà des médicaments. Le régime cétogène, un régime riche en graisses et pauvre en glucides introduit par Russell Wilder à la Mayo Clinic en 1921, est aujourd'hui de première intention pour des syndromes spécifiques comme le déficit en GLUT1 et le syndrome de Dravet. La stimulation du nerf vague, approuvée par la FDA en 1997, utilise un dispositif implanté pour délivrer des impulsions au nerf vague et réduit la fréquence des crises d'environ cinquante pour cent chez à peu près la moitié des patients traités. Et pour un groupe bien défini, les personnes atteintes d'épilepsie du lobe temporal mésial avec sclérose hippocampique, la chirurgie est l'option la plus efficace de toutes : la lobectomie temporale antérieure, montrée par l'essai de Samuel Wiebe en 2001 dans le New England Journal of Medicine comme nettement supérieure à la poursuite du traitement médicamenteux, descendante moderne de l'opération qu'a inaugurée Penfield.

Pourquoi les crises silencieuses comptent le plus

L'idée fausse la plus tenace au sujet des crises est la croyance que chacune implique des convulsions visibles de tout le corps. Ce n'est pas le cas. Les crises d'absence sont des regards absents silencieux. Les crises focales conscientes peuvent consister en un seul symptôme isolé, une odeur fantôme, une secousse d'une main, une soudaine vague de déjà-vu, alors que la personne reste entièrement consciente et capable de la décrire ensuite. Reconnaître ces événements non convulsifs n'est pas un exercice pédant, car ils passent inaperçus à longueur de temps, et parce qu'ils répondent à des médicaments spécifiques qui diffèrent de ceux utilisés pour les crises tonico-cloniques. Un enfant puni pour son inattention, un adulte dont le sentiment récurrent d'étrangeté est balayé comme de l'anxiété, peuvent faire des crises que le bon EEG et le bon médicament pourraient résoudre. Comprendre ce qui se passe pendant une crise, c'est donc en partie élargir la définition au-delà de l'image dramatique et voir toute la famille étonnamment variée des événements qui partagent un même défaut sous-jacent : trop de neurones, s'activant trop bien ensemble, en même temps.

Points essentiels à retenir

Une crise est un épisode unique de décharge neuronale hypersynchrone, tandis que l'épilepsie est le diagnostic posé lorsque de telles crises se répètent sans cause provoquante, une affection touchant environ soixante-cinq millions de personnes dans le monde et la mieux lisible à travers l'EEG que Hans Berger a introduit en 1929. La médecine moderne classe d'abord les crises par leur origine, les événements focaux débutant dans un seul hémisphère et les événements généralisés engageant les deux dès le départ, un vocabulaire que la Ligue internationale contre l'épilepsie a formalisé en 2017 ; parmi les types généralisés, la violente crise tonico-clonique avec sa confusion postcritique et la silencieuse crise d'absence de vingt secondes avec ses pointes-ondes révélatrices à 3 Hz se situent aux extrêmes opposés d'un même trouble. La logique somatotopique que Hughlings Jackson a déduite de ses convulsions marchantes de 1873 fut plus tard rendue visible par la cartographie corticale éveillée de Wilder Penfield à Montréal, qui livra à la fois les homonculus et le principe chirurgical d'épargner le cortex éloquent. Environ soixante-dix pour cent des patients parviennent à l'absence de crises avec un ou deux antiépileptiques allant du phénobarbital de 1912 au lévétiracétam de 1999, laissant un tiers pharmacorésistant pour qui le régime cétogène, la stimulation du nerf vague et la lobectomie temporale demeurent des options établies, et la leçon pratique la plus importante est que de nombreuses crises ne ressemblent jamais du tout à une convulsion, de sorte que les crises silencieuses, les regards absents, les odeurs et les sursauts de déjà-vu, sont celles qu'il vaut le plus la peine d'apprendre à reconnaître.