La thérapie fonctionne-t-elle vraiment ? Ce que dit la science

Un mercredi soir, un comptable de trente-cinq ans, récemment diagnostiqué d'une dépression majeure modérée, s'installe pour son premier rendez-vous de thérapie. Le clinicien ouvre un dossier, lui tend une fiche d'enregistrement des pensées et lui explique comment les douze prochaines semaines vont se dérouler : des séances structurées, des devoirs à faire entre elles, un protocole clair avec un début et une fin. À l'autre bout de la même ville, dans un cabinet plus calme où aucune fiche n'est en vue, une autre patiente porte exactement le même diagnostic dans la première des vingt-quatre séances psychodynamiques qui s'étaleront sur six mois, organisées non pas autour de devoirs mais autour des schémas qui ne cessent de refaire surface dans sa manière de se lier aux autres.

Ces deux traitements sont qualifiés de fondés sur des données probantes. Tous deux s'appuient sur la recherche. Et pourtant ils ne se ressemblent presque en rien. Comment cela peut-il être vrai en même temps ? Cette énigme, l'écart entre l'idée bien rangée selon laquelle il existerait une seule thérapie correcte et la réalité plus complexe de ce que montrent réellement les données, est le sujet de cet article.

Quatre arbres généalogiques, quatre paris différents

La psychothérapie moderne n'est pas issue d'un fondateur unique. Elle est née de quatre grandes écoles théoriques, chacune enracinée dans une tradition plus large au sein de la psychologie, et chacune faisant un pari différent sur ce qui cause réellement la souffrance et sur ce qui doit donc changer.

La plus ancienne est la tradition psychodynamique, qui remonte à Freud et aux analystes qui l'ont suivi et révisé. Son pari est que les difficultés présentes sont façonnées par des schémas déposés plus tôt, souvent hors de la conscience. La tradition humaniste, associée avant tout à Carl Rogers et à la thérapie centrée sur le client, mise plutôt sur le pouvoir guérisseur d'une relation véritablement accueillante qui permet à la personne d'avancer vers sa propre croissance. La tradition comportementale, descendant de Pavlov et Skinner par le biais de la théorie de l'apprentissage, considère les problèmes comme des réponses apprises qui peuvent être désapprises à travers de nouvelles expériences. Et la tradition cognitive, consolidée par Aaron Beck dans les années 1960, situe le trouble dans des schémas de pensée déformés que l'on peut identifier et corriger.

Ces quatre écoles diffèrent de trois manières concrètes qui comptent pour un patient : ce qu'elles ciblent (les schémas relationnels précoces, la qualité de la relation, le comportement appris ou la pensée), le rôle que joue le thérapeute (depuis l'écoute silencieuse jusqu'au coaching actif) et la durée habituelle du traitement. Garder ces différences à l'esprit rend la suite des données plus facile à lire.

À l'intérieur du cabinet psychodynamique

La thérapie psychodynamique contemporaine n'est pas la caricature d'un analyste silencieux et d'un patient allongé sur un divan qui associe librement pendant des années. Elle descend de la psychanalyse classique mais a considérablement évolué. La thérapie psychodynamique brève d'aujourd'hui dure généralement seize à vingt-quatre séances et se concentre sur les schémas relationnels qui réapparaissent dans la vie actuelle d'une personne.

Un concept central ici est le transfert, la façon dont d'anciens schémas relationnels réapparaissent à l'intérieur même de la relation thérapeutique. Si un patient s'attend systématiquement à être critiqué et devient donc méfiant et défensif par anticipation, cette habitude tend à se manifester aussi avec le thérapeute, en temps réel, là où elle peut être remarquée et travaillée plutôt que seulement décrite. Ce n'est pas une approche marginale qui survivrait sur la seule tradition. Elle bénéficie d'un soutien empirique substantiel pour la dépression, l'anxiété et les difficultés plus profondes, au niveau de la personnalité, qui façonnent la manière dont quelqu'un se lie aux autres dans de nombreux domaines de la vie.

Quand le travail est comportemental

Les thérapies comportementales reprennent les principes du conditionnement issus de la théorie de base de l'apprentissage et les dirigent vers des problèmes cliniques précis, et elles comptent parmi les traitements les plus fiablement efficaces de tous les soins de santé mentale.

L'exemple le plus clair est la thérapie d'exposition. Les troubles anxieux se maintiennent, en partie, parce que les gens évitent ce qui les effraie, et l'évitement les empêche d'apprendre que la catastrophe redoutée n'arrive généralement pas. La thérapie d'exposition inverse ce processus en mettant progressivement et délibérément le patient en contact avec les situations redoutées sans que le résultat redouté se produise, de sorte que la peur conditionnée s'affaiblit à travers un processus appelé extinction. Une personne souffrant d'une phobie des araignées pourrait passer, étape prudente après étape prudente, du fait de regarder une photographie jusqu'à finalement se trouver dans une pièce avec une véritable araignée. Les données en faveur de l'exposition sont solides pour les phobies spécifiques, pour le trouble obsessionnel-compulsif et pour le trouble de stress post-traumatique.

Une deuxième approche comportementale cible directement la dépression. L'activation comportementale part de l'observation que la dépression entraîne les gens dans le repli, ce qui supprime les sources mêmes de récompense et de sens qui pourraient relever leur humeur, accentuant la spirale. Le traitement reconstruit systématiquement l'engagement dans des activités agréables ou porteuses de sens, et le résultat est frappant : pour la dépression modérée, l'activation comportementale égale la thérapie cognitivo-comportementale complète sur les résultats, bien qu'elle soit plus simple et ne dise rien sur la correction des pensées.

La thérapie la plus étudiée au monde

La thérapie cognitivo-comportementale, presque toujours abrégée en TCC, est la psychothérapie la plus largement étudiée jamais développée, et sa portée à travers les troubles est la plus vaste de toutes les approches.

Sa moitié cognitive vient de la théorie de Beck selon laquelle la détresse émotionnelle est alimentée par des distorsions caractéristiques de la pensée. Celles-ci incluent la catastrophisation (supposer le pire résultat possible), la surgénéralisation (traiter un seul événement négatif comme la preuve d'un schéma ininterrompu), la pensée tout ou rien (voir les situations en termes absolus sans aucun terrain d'entente) et le filtrage mental (se fixer sur le seul détail négatif en ignorant tout le reste). La thérapie aide le patient à saisir ces distorsions sur le fait, à les examiner à la lumière des faits et à les remplacer par des évaluations plus exactes. La moitié comportementale ajoute les outils déjà décrits, l'exposition ou l'activation comportementale, selon le trouble traité, ce qui explique pourquoi l'approche porte les deux mots dans son nom.

L'ampleur de la base de données de la TCC est véritablement impressionnante. Elle bénéficie d'un soutien solide pour la dépression, les troubles anxieux, le TSPT, le TOC, les troubles des conduites alimentaires, l'insomnie et la douleur chronique. Cette étendue, plus que n'importe quel résultat spectaculaire isolé, est ce qui a fait de la TCC la première recommandation par défaut dans une grande partie du domaine.

Le schéma dérangeant dans les données

C'est ici que l'histoire se complique, et devient plus intéressante. Si différentes thérapies ciblent réellement des choses différentes, on s'attendrait à ce que les comparaisons directes désignent des gagnants nets. La plupart du temps, ce n'est pas le cas.

En 1936, le psychologue Saul Rosenzweig a publié un court article notant que les diverses thérapies concurrentes de son époque avaient tendance à produire des résultats remarquablement similaires, et il a eu recours à une réplique tirée des Aventures d'Alice au pays des merveilles. Après une course chaotique sans véritable ligne d'arrivée, le Dodo annonce le résultat : « Tout le monde a gagné et chacun doit recevoir un prix. » L'étiquette est restée. Le verdict du Dodo est l'affirmation selon laquelle, en moyenne, les psychothérapies authentiques fonctionnent à peu près aussi bien les unes que les autres. Lester Luborsky a ranimé l'idée dans les années 1970, et les méta-analyses modernes ont continué de retrouver ce schéma.

Une explication influente provient du programme de recherche de Bruce Wampold, dont le cadre des facteurs communs soutient que l'essentiel de la variance des résultats thérapeutiques ne tient pas aux techniques spécifiques qui distinguent une école d'une autre, mais à des facteurs qu'elles partagent toutes. Le plus important d'entre eux est l'alliance thérapeutique, la qualité du lien de travail et de l'accord entre le patient et le thérapeute. Deux autres comptent de manière substantielle : l'attente du patient quant à la possibilité du changement, et l'adhésion du thérapeute lui-même à l'approche qu'il met en œuvre, ainsi que sa croyance en elle. Selon cette analyse, les techniques spécifiques qui remplissent les manuels contribuent moins que ne le laisserait penser leur importance, tandis que la relation et la croyance partagée dans le travail portent l'essentiel du poids.

Là où le Dodo a tort

Il serait facile de pousser trop loin le récit des facteurs communs et de conclure que la méthode spécifique n'a jamais d'importance. Ce n'est pas ce que soutiennent les données, et les nuances sont importantes.

Pour certains troubles, des traitements spécifiques surpassent clairement la moyenne générique, et la pratique moderne fondée sur les données probantes les associe délibérément. La TCC fondée sur l'exposition est le traitement de choix pour le TOC et les phobies spécifiques. Le traitement basé sur la famille, qui mobilise les parents pour aider à rétablir une alimentation saine, est l'approche de référence pour l'anorexie de l'adolescent. La thérapie comportementale dialectique, construite spécifiquement autour de la régulation émotionnelle et de la tolérance à la détresse, dispose des données les plus solides pour le trouble de la personnalité borderline. L'entretien motivationnel est bien adapté à l'usage de substances. Pour le TSPT, la TCC centrée sur le trauma et la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) bénéficient toutes deux d'un soutien solide. Et pour la dépression, la TCC et l'activation comportementale sont des piliers fiables.

La lecture honnête est donc que le Dodo capture quelque chose de réel, une large équivalence à travers de nombreux problèmes courants, tandis que l'appariement spécifique compte véritablement à l'extrémité la plus difficile et la plus spécialisée du spectre. Les deux affirmations sont vraies, et une bonne pratique les tient ensemble plutôt que d'en choisir une comme slogan.

Ce qui compte vraiment comme fondé sur des données probantes

C'est aussi pourquoi « fondé sur des données probantes » signifie davantage qu'« une étude l'a soutenu ». La norme formalisée par l'American Psychological Association en 2006 décrit la pratique fondée sur les données probantes comme un tabouret à trois pieds, reposant en même temps sur trois choses : les meilleures données de recherche disponibles, l'expertise et le jugement propres du clinicien, ainsi que les caractéristiques, préférences et culture du patient en tant qu'individu.

Le sens de cette définition est que les données de recherche sont nécessaires mais non suffisantes. Un traitement aux excellents résultats moyens dans les essais peut tout de même être le mauvais choix pour une personne particulière qui ne s'y engagera pas, dont la situation diffère de la population étudiée ou dont les valeurs pointent ailleurs. Retirer l'un de ces pieds fait basculer le tabouret. Les bonnes décisions cliniques se trouvent à l'intersection des trois.

Dans quelle mesure cela fonctionne-t-il vraiment ?

Une fois écartés le marketing et le cynisme, quel est le verdict honnête sur l'efficacité de la thérapie ? Il est véritablement positif, avec de réelles limites qui méritent d'être énoncées sans détour.

La psychothérapie surpasse de manière fiable les groupes témoins en liste d'attente, ce qui signifie que les personnes qui reçoivent un traitement vont nettement mieux que des personnes équivalentes laissées en attente. À travers de nombreux troubles, environ cinquante à soixante-quinze pour cent des patients présentent une amélioration cliniquement significative, c'est-à-dire une amélioration assez importante pour compter dans la vie quotidienne, et pas seulement sur un questionnaire. Lorsque la comparaison est durcie en utilisant une condition placebo plutôt qu'une liste d'attente, l'avantage de la thérapie diminue mais, pour la plupart des troubles, reste réel et significatif. Le résumé juste est que la thérapie fonctionne pour la plupart des gens et pour la plupart des troubles, qu'aucune approche unique ne fonctionne pour tout le monde, et que trouver le traitement qui convient à une personne donnée peut prendre du temps, plus d'une tentative, et de la persévérance de la part du patient comme du clinicien.

Savoir ce qui fonctionne n'est pas la même chose que l'obtenir

Il y a une dernière couche, dégrisante, à tout cela. Établir ce qui fonctionne dans la recherche ne signifie pas que ce qui fonctionne parvient aux personnes qui en ont besoin. L'écart entre les deux est grand et tenace.

L'accès à une psychothérapie fondée sur les données probantes est fortement restreint par une pénurie de praticiens adéquatement formés, par le coût et les limites de la couverture d'assurance, par la stigmatisation qui empêche les gens de chercher de l'aide en premier lieu, et par des disparités raciales et ethniques documentées dans l'accès effectif aux soins. Un traitement aux données solides ne sert à rien pour quelqu'un qui ne peut pas trouver, financer ou atteindre un praticien compétent. Les versions numériques et en auto-assistance des thérapies fondées sur les données probantes, en particulier les protocoles bien structurés de la TCC, élargissent l'accès de manière prometteuse, en mettant des outils entre les mains de personnes qui n'auraient autrement rien. Elles constituent un gain réel, mais les données sont claires : elles ne peuvent pas se substituer pleinement à des soins dispensés par un clinicien compétent, en particulier pour les problèmes plus sévères ou plus complexes.

Points clés à retenir

La psychothérapie moderne est née de quatre traditions, psychodynamique, humaniste, comportementale et cognitive, qui diffèrent par ce qu'elles ciblent, par le degré d'activité du thérapeute et par la durée du traitement, et pourtant les comparaisons directes ne cessent de produire le verdict du Dodo, celui d'une large équivalence, que le cadre des facteurs communs explique en pointant l'alliance thérapeutique, l'attente de changement du patient et l'adhésion du thérapeute plutôt que les techniques spécifiques. Cette équivalence est réelle mais partielle, car pour des troubles comme le TOC, les phobies, l'anorexie de l'adolescent, le trouble de la personnalité borderline, le TSPT et la dépression, des traitements spécifiques surpassent véritablement la moyenne, ce qui explique pourquoi la pratique fondée sur les données probantes se définit comme un tabouret à trois pieds qui équilibre les données de recherche, l'expertise clinique et le patient en tant qu'individu. Au final, la thérapie bat de manière fiable l'absence de traitement, aide à peu près la moitié aux trois quarts des patients à un degré cliniquement significatif, et bat le placebo de façon plus modeste mais bien réelle, sans qu'aucune approche unique ne fonctionne pour tout le monde, et le dernier problème, le plus difficile, n'est pas de savoir ce qui fonctionne mais de le faire effectivement parvenir aux gens malgré les obstacles que sont la pénurie de praticiens, le coût, la stigmatisation et les disparités.