Qué es realmente la esquizofrenia (y qué no es)

A mediados de octubre, un universitario de segundo año de diecinueve años deja de responder los mensajes de su compañero de cuarto. Para Acción de Gracias se ha retirado en silencio de sus clases, y para febrero está al teléfono con sus padres, con la voz tensa de miedo, contándoles que agentes federales lo han estado vigilando a través de la cámara de su teléfono y que unas voces en el apartamento mantienen un comentario continuo sobre todo lo que hace durante el día. Sus padres conducen ocho horas durante la noche y lo llevan al servicio de urgencias de un hospital, donde un residente comienza el largo proceso de averiguar qué le ha ocurrido a su hijo.

En lo que ha entrado es en uno de los trastornos más graves y más estudiados de toda la psiquiatría, y también uno de los más incomprendidos. Casi todo lo que la persona promedio cree sobre la esquizofrenia es erróneo o está muy distorsionado, empezando por la imagen popular de una "personalidad dividida" que no tiene nada que ver con el trastorno real. Este artículo es un intento de decir con claridad qué es la esquizofrenia, qué no es, y por qué la versión honesta resulta a la vez más aterradora y más esperanzadora que la caricatura.

Un curso raro, grave y sorprendentemente predecible

La esquizofrenia es poco frecuente. En culturas muy distintas, afecta a entre el medio por ciento y el uno por ciento de las personas, una cifra que se ha mantenido notablemente estable allí donde los investigadores han buscado. Esa coherencia entre sociedades es en sí misma una pista, porque sugiere que estamos ante algo profundamente arraigado en la biología humana más que ante el producto de las tensiones de una cultura en particular.

El trastorno tiene una forma característica en el tiempo. El inicio suele darse al final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, llegando algo antes en los hombres que en las mujeres, que es exactamente la ventana en la que enfermó nuestro universitario de segundo año. El curso suele comenzar con una fase prodrómica, un periodo de semanas o meses en el que algo está sutilmente fuera de lugar: aislamiento social, notas en descenso, nuevas preocupaciones extrañas, una sensación creciente entre amigos y familiares de que la persona ya no es del todo ella misma. Luego vienen los episodios agudos, los tramos dramáticos de alucinación y delirio floridos que llevan a la gente a los hospitales. Después la enfermedad tiende a estabilizarse, pero en niveles de funcionamiento a largo plazo muy variables. Algunas personas se recuperan de forma sustancial, otras viven con síntomas continuos manejables, y otras luchan severamente durante décadas.

La heredabilidad es alta. Los estudios con gemelos la sitúan en torno al sesenta y el ochenta por ciento, lo que significa que las diferencias genéticas explican una gran parte de por qué una persona desarrolla el trastorno y otra no. Ese número no significa que la esquizofrenia sea puramente genética, ni significa que el diagnóstico de un progenitor condene a un hijo, pero sí coloca a la esquizofrenia entre los trastornos psiquiátricos más heredables.

Tres conjuntos de síntomas, no uno

Una razón por la que la esquizofrenia confunde a la gente es que sus síntomas no forman una imagen única y ordenada. Se dividen en tres conjuntos, y los conjuntos se comportan de forma tan distinta que casi parecen pertenecer a enfermedades separadas.

El primer conjunto son los síntomas positivos, llamados así no porque sean buenos sino porque son añadidos a la experiencia ordinaria, cosas presentes que no deberían estarlo. Incluyen alucinaciones, delirios, habla desorganizada y comportamiento desorganizado. Son los síntomas que encajan con la imagen pública de la "locura", y son los que la medicación tiende a controlar mejor.

El segundo conjunto, los síntomas negativos, son sustracciones de la experiencia ordinaria, la ausencia de cosas que deberían estar ahí. Incluyen el aplanamiento emocional, la alogia (una pobreza del habla), la abulia (un colapso de la motivación y de la actividad dirigida a metas), la anhedonia (la pérdida del placer) y la asocialidad (el retraimiento de los demás). Los síntomas negativos son más silenciosos y menos dramáticos que las alucinaciones, que es precisamente por lo que tan a menudo pasan desapercibidos o se confunden con pereza o depresión, y sin embargo con frecuencia hacen más por arruinar la vida laboral y social de una persona a largo plazo.

El tercer conjunto son los síntomas cognitivos: dificultades con la atención, la memoria de trabajo, la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento. Estos son fáciles de pasar por alto por completo porque no producen ningún drama externo, pero importan enormemente para que alguien pueda conservar un empleo o terminar una carrera. De manera crucial, cada conjunto responde de forma distinta al tratamiento y conlleva implicaciones diferentes para el funcionamiento a largo plazo, razón por la cual pensar en la esquizofrenia como una sola cosa indiferenciada extravía a médicos y familias.

A qué suenan realmente las voces

Las alucinaciones de la esquizofrenia son la mayoría de las veces auditivas, y tienen un carácter llamativamente específico. Suelen ser voces, no ruidos, y las voces con frecuencia comentan el comportamiento del paciente a medida que ocurre o hablan entre sí sobre el paciente en tercera persona. Una persona puede oír a dos voces que la discuten, que narran sus acciones, que critican sus decisiones. Lo que hace tan desorientadora la experiencia es que las voces suelen vivirse como provenientes de fuera de la propia mente de la persona, tan reales y externas como un desconocido hablando en la habitación de al lado, razón por la cual el consuelo de que "solo está en tu cabeza" rara vez cala.

Los delirios son la otra característica definitoria, y la palabra significa aquí algo preciso: una creencia falsa sostenida con firmeza pese a una clara evidencia contraria. Varios tipos recurrentes aparecen con la frecuencia suficiente como para que los clínicos les hayan puesto nombre. Los delirios persecutorios, los más comunes, implican la convicción de que uno está siendo vigilado, seguido, envenenado o conspirado en su contra, como con los agentes federales en la cámara del teléfono. Los delirios de grandeza implican creencias infladas sobre el propio poder, identidad o importancia. Los delirios referenciales, también llamados delirios de referencia, implican leer mensajes personales ocultos en sucesos neutros, como una canción en la radio o el gesto de un desconocido que parecen dirigirse directamente a uno mismo. Los delirios extravagantes son los que resultan físicamente imposibles o están por completo fuera de la creencia cultural ordinaria. Estas categorías no son un quisquilloso desmenuzar académico; se trazan con cuidado porque distintos patrones delirantes conllevan distintas implicaciones para el pronóstico.

Persiguiendo la biología a través de la dopamina y el glutamato

Durante décadas, la principal explicación biológica de la esquizofrenia fue la hipótesis dopaminérgica, la propuesta de que el trastorno implica un exceso de actividad de dopamina en las vías mesolímbicas del cerebro. Tres líneas independientes de evidencia convergieron en ella. Las drogas que aumentan la señalización de dopamina, como las anfetaminas, pueden producir síntomas psicóticos en personas por lo demás sanas. Las drogas que bloquean un receptor particular de dopamina, el receptor D2, reducen los síntomas positivos de la esquizofrenia. Y los primeros estudios post mortem informaron de una densidad elevada de receptores D2 en los cerebros de las personas que tenían el trastorno. La versión contemporánea de la hipótesis es más refinada que la original: distingue un exceso mesolímbico de dopamina, que se cree que impulsa los síntomas positivos, de un déficit mesocortical, que se cree que contribuye a los negativos y cognitivos.

Sin embargo, la dopamina no puede ser toda la historia, en parte porque las drogas que bloquean la dopamina hacen tan poco por los síntomas negativos y cognitivos. Aquí entra la hipótesis del glutamato. Surgió de una observación clínica: la PCP y la ketamina, ambas bloqueadoras de un receptor llamado receptor NMDA, pueden producir estados similares a la psicosis en usuarios sanos y, de manera llamativa, esos estados incluyen rasgos positivos, negativos y cognitivos todos juntos, una imitación más completa de la esquizofrenia de la que logran las anfetaminas. La hipótesis hace hincapié en una señalización reducida de glutamato en los receptores NMDA como mecanismo central. Se entiende mejor no como una rival que derroca el marco dopaminérgico sino como un complemento de este, un segundo hilo en una imagen que aún se está tejiendo y que sigue genuinamente inacabada.

Un trastorno que puede empezar antes de nacer

Quizá la idea más contraintuitiva del campo sea la hipótesis del neurodesarrollo, que sostiene que la esquizofrenia implica alteraciones en el desarrollo cerebral que comienzan de forma prenatal o en la primera infancia, mucho antes de que aparezca cualquier síntoma. Según esta visión, la vulnerabilidad se establece temprano, y la enfermedad propiamente dicha emerge solo más tarde, cuando las regiones cerebrales afectadas alcanzan la madurez en la adolescencia y se les exige hacer un trabajo que no pueden manejar del todo. Esto explica con elegancia el enigma de por qué un trastorno con raíces tan tempranas debería anunciarse de forma tan fiable al final de la adolescencia y al comienzo de los veinte.

La evidencia es circunstancial pero converge. Las complicaciones durante el embarazo y el parto elevan el riesgo posterior. Las personas que llegan a desarrollar esquizofrenia a menudo muestran signos neurológicos y conductuales sutiles en la infancia, mucho antes de cualquier psicosis. Y las anomalías estructurales del cerebro ya son detectables en el primerísimo episodio, en lugar de aparecer solo tras años de enfermedad, lo que aboga por que las diferencias estaban presentes y a la espera más que causadas por el trastorno siguiendo su curso.

Quién la padece, y por qué la vieja historia de fatalidad es errónea

El factor de riesgo más fuerte para la esquizofrenia es la historia familiar, y sin embargo este hecho viene con un giro que invita a la humildad: la mayoría de las personas que desarrollan esquizofrenia no tienen ningún familiar de primer grado afectado. La genética no es un único gen roto sino cientos de variantes comunes, cada una empujando el riesgo hacia arriba en una cantidad minúscula. Los factores ambientales se superponen encima: la infección prenatal, crecer en una ciudad, un historial de inmigración y el consumo intenso de cannabis con alto contenido de THC durante la adolescencia, todos elevan el riesgo, aunque ninguno por sí solo se acerca ni de lejos a ser suficiente para causar el trastorno.

El tratamiento ha cambiado vidas de verdad. Los medicamentos antipsicóticos son el tratamiento de primera línea, divididos en agentes de primera generación (típicos) y de segunda generación (atípicos) que difieren en qué receptores atacan y qué efectos secundarios producen. Un fármaco, la clozapina, sigue siendo el antipsicótico más eficaz jamás desarrollado, aunque conlleva riesgos serios que exigen un seguimiento cuidadoso. Sin embargo, la medicación por sí sola no basta. Los tratamientos psicosociales, que incluyen la psicoeducación familiar, el empleo con apoyo y la rehabilitación cognitiva, mejoran sustancialmente los resultados más allá de lo que logran los fármacos, y los programas de intervención temprana que llegan a las personas durante su primer episodio mejoran de forma significativa el panorama a largo plazo.

Ese último punto importa para desmontar el mito más cruel. La esquizofrenia no es una condena a un deterioro inevitable y permanente. La imagen clínica honesta se acerca más a una regla de tercios: aproximadamente un tercio de las personas mejora sustancialmente, un tercio tiene un curso fluctuante, y un tercio lucha de forma crónica. El trastorno se asienta también cerca de los bordes difusos del espectro de la esquizofrenia, donde condiciones como el trastorno esquizotípico de la personalidad comparten con él un terreno genético y fenomenológico, un recordatorio de que estas categorías se difuminan unas en otras y en la variación humana ordinaria en lugar de erguirse como cajas nítidas y separadas.

Aun así, la honestidad corta en ambos sentidos. La esquizofrenia conlleva un estigma severo y costos reales y pesados: discriminación, tasas elevadas de personas sin hogar e implicación en el sistema penal, y una reducción de la esperanza de vida del orden de quince a veinte años, impulsada en gran medida por la enfermedad física, el suicidio y la atención inadecuada más que por la propia psicosis. La disciplina contemporánea trata de sostener tres compromisos a la vez: que el trastorno es real y serio, que la caricatura de un declive implacable es falsa, y que las preocupaciones de derechos humanos que rodean cómo se trata a las personas con esquizofrenia forman parte de la imagen clínica, no algo aparte de ella.

Conclusiones clave

La esquizofrenia es poco frecuente, afecta a aproximadamente entre el medio y el uno por ciento de las personas en todo el mundo, es grave, altamente heredable con un sesenta a ochenta por ciento, y genuinamente tratable; no es una "personalidad dividida", y no condena a las personas a un deterioro de por vida. Sus síntomas caen en tres conjuntos que se comportan de forma distinta: síntomas positivos añadidos a la experiencia (alucinaciones de voces que comentan, oídas como externas, y delirios que son persecutorios, de grandeza, referenciales o extravagantes), síntomas negativos sustraídos de ella (aplanamiento, alogia, abulia, anhedonia, asocialidad), y síntomas cognitivos que afectan la atención, la memoria y la velocidad de procesamiento. La biología transcurre a través de un exceso de dopamina en las vías mesolímbicas y un déficit en las mesocorticales, complementado por una señalización reducida de glutamato en el receptor NMDA, mientras que una historia de neurodesarrollo arraigada en una alteración prenatal y de la primera infancia explica por qué una vulnerabilidad establecida tan temprano aflora solo al final de la adolescencia. El tratamiento combina la medicación antipsicótica, incluida la singularmente eficaz pero arriesgada clozapina, con intervenciones psicosociales y servicios de intervención temprana, y el relato veraz de los resultados sigue una regla de tercios en lugar de un camino de declive inevitable, incluso cuando el estigma real y una pérdida de quince a veinte años de esperanza de vida mantienen alto lo que está en juego para las personas.