Qué ocurre en realidad durante una convulsión

En el quirófano del Instituto Neurológico de Montreal, una tarde de la primavera de 1937, una mujer joven yacía despierta sobre la mesa con un costado del cráneo abierto. Padecía crisis focales intratables, y el cirujano Wilder Penfield, con los guantes puestos frente a su corteza expuesta, acercaba un fino electrodo bipolar a su superficie reluciente. La paciente no sentía dolor, porque el cerebro en sí no tiene receptores del dolor y el cuero cabelludo había sido adormecido con anestesia local. Penfield apoyó el electrodo sobre una pequeña etiqueta numerada, envió a través de él un breve pulso de corriente y le preguntó qué sentía. Al otro lado de la mesa, su colega Herbert Jasper observaba cómo una hilera de ondas trazadas a pluma subía y bajaba en un registrador de papel continuo, dibujando el ritmo eléctrico vivo de su corteza.

Punto por punto, sobre un único cráneo despierto, iban construyendo un mapa. Cada lugar de estimulación recibía un boleto numerado que el equipo quirúrgico transcribía después sobre un esbozo del cerebro. La técnica definiría la cirugía de la epilepsia durante el resto del siglo XX, y en las mismas manos produciría, hacia 1950, los homúnculos motor y sensitivo que todo estudiante del cerebro aprende hoy en primer lugar. Pero detrás de aquel elegante mapa latía una pregunta sin rodeos: ¿qué ocurre en realidad, eléctrica y biológicamente, cuando una persona tiene una convulsión?

La diferencia entre una convulsión y la epilepsia

Conviene empezar por dos palabras que la gente suele confundir. Una convulsión es un único acontecimiento, un episodio súbito y transitorio de descarga neuronal hipersincrónica. Normalmente las neuronas de tu corteza disparan en un coro laxo e irregular, excitándose e inhibiéndose entre sí en un equilibrio que produce pensamiento y movimiento coherentes. Durante una convulsión ese equilibrio se rompe, y una población de neuronas empieza a descargar al unísono, en un ritmo desbocado, mucho más sincronizada de lo que la actividad cerebral normal permite jamás. Según dónde ocurra esto y cuánto se extienda, el resultado puede ser una convulsión violenta, una breve mirada perdida, un olor extraño o una sola mano que se sacude.

La epilepsia es el diagnóstico, no el acontecimiento. Es el término que se aplica cuando las convulsiones reaparecen sin provocación y no se explican por alguna causa aguda y reversible, como una glucemia muy baja, la abstinencia alcohólica o una fiebre alta en un niño pequeño. Una persona puede tener una sola convulsión en toda su vida y nunca recibir el calificativo de epiléptica. Una persona con epilepsia tiene un cerebro que está, de algún modo estructural o químico, predispuesto a generar convulsiones una y otra vez. Alrededor de sesenta y cinco millones de personas en todo el mundo viven con esta enfermedad, con una prevalencia cercana al 0,6 o 1,0 por ciento en la mayoría de las poblaciones y una incidencia que alcanza su máximo en los dos extremos de la vida, en los niños pequeños y en los adultos mayores.

Nuestra ventana hacia todo esto es el electroencefalograma, o EEG, introducido en la clínica por el psiquiatra alemán Hans Berger en 1929. Al colocar electrodos sobre el cuero cabelludo, Berger podía registrar la actividad eléctrica sumada de millones de neuronas corticales disparando bajo el cráneo. El EEG sigue siendo la herramienta de referencia para clasificar una convulsión, porque la sincronía anómala que define el acontecimiento deja una firma distintiva en el trazado.

Una marcha por el brazo, y lo que reveló

Décadas antes del EEG o del electrodo de Penfield, un discreto médico inglés dedujo la lógica profunda de las convulsiones simplemente observándolas con atención. John Hughlings Jackson trabajaba en el Hospital Nacional para Paralíticos y Epilépticos de Queen Square, en Londres, y en 1873 describió un patrón ordenado en ciertas crisis motoras. Una sacudida comenzaba en el pulgar de un paciente, luego trepaba a la muñeca, después subía por el brazo, luego al rostro y después bajaba a la pierna, avanzando en una secuencia fija como si algo recorriera un territorio oculto.

Jackson extrajo dos conclusiones que resultaron profundamente acertadas. Primero, razonó que la corteza motora debía contener un mapa somatotópico, una representación ordenada en la que las partes contiguas del cuerpo están controladas por parches contiguos del cerebro, porque solo un mapa así podía explicar por qué la convulsión avanzaba en ese orden concreto. Segundo, entendió las convulsiones en sí mismas como "lesiones descargantes de sustancia gris", explosiones locales anómalas de actividad cortical que se propagan hacia afuera por todo el mapa. La secuencia que describió todavía se llama marcha jacksoniana, y sigue siendo una de las demostraciones más vívidas de la medicina de que la superficie del cerebro está organizada como un mapa del cuerpo.

Focales y generalizadas: cómo la medicina moderna clasifica las convulsiones

Toda clasificación contemporánea de las convulsiones comienza con una sola pregunta: ¿dónde empieza la descarga anómala? Las convulsiones focales comienzan en una parte de un hemisferio. Pueden mantenerse focales mientras la persona conserva la plena consciencia, pueden alterar la consciencia o pueden extenderse hasta envolver ambos hemisferios en una convulsión bilateral. Las convulsiones generalizadas, en cambio, implican ambos hemisferios desde el primer instante, y se presentan en varias formas reconocidas: tonicoclónica, de ausencia, mioclónica, tónica, clónica y atónica. La Liga Internacional contra la Epilepsia formalizó este vocabulario de focal frente a generalizada en 2017, retirando el lenguaje más antiguo de convulsiones "parciales" frente a "generalizadas" que había servido al campo durante décadas.

Esto no es un mero cambio de etiquetas. La distinción gobierna casi todo lo que sigue, desde qué fármaco elige un neurólogo hasta si la cirugía es siquiera concebible. Una convulsión focal tiene, por definición, un lugar de origen, una zona de inicio de la crisis que en principio puede localizarse y, en las circunstancias adecuadas, extirparse. Una convulsión generalizada no tiene un único origen que escindir. Las dos mitades de la clasificación conducen por lo tanto a caminos terapéuticos muy distintos, y acertar con la categoría es la primera tarea real tras el primer acontecimiento de una persona.

Las dos caras de una convulsión generalizada

A la mayoría de la gente, cuando se le pide imaginar una convulsión, le viene a la mente el episodio tonicoclónico, y es en efecto el más dramático. El cuerpo primero se rigidiza en la fase tónica, luego estalla en las sacudidas rítmicas de la fase clónica, con una pérdida completa de la consciencia durante todo el proceso. Cuando termina, la persona suele entrar en un estado posictal de confusión, somnolencia y desorientación que puede durar desde minutos hasta horas, porque el cerebro necesita tiempo para recuperarse de la tormenta metabólica que acaba de soportar. Esta es la convulsión de la imaginación popular, y es real, pero es solo una cara del trastorno.

La otra cara es casi su opuesta. Una crisis de ausencia es un breve lapso de consciencia que dura aproximadamente entre cinco y veinte segundos, sin convulsión alguna. La persona simplemente se queda en blanco, se detiene en mitad de una frase, quizá parpadea o se queda mirando fijamente, y luego retoma como si nada hubiera pasado, a menudo sin advertir que ha transcurrido tiempo alguno. En el EEG estos acontecimientos llevan una firma inconfundible, una descarga generalizada de punta-onda a tres ciclos por segundo, el famoso patrón de 3 Hz de la epilepsia de ausencia infantil. Como la señal externa es tan sutil, estas convulsiones se confunden habitualmente con la distracción, y un niño que tiene decenas de ellas al día en la escuela puede ser regañado por su falta de atención mucho antes de que a alguien se le ocurra solicitar un EEG.

Cartografiar el cerebro para operarlo con seguridad

Volvamos ahora a Penfield y a la mujer sobre la mesa en 1937, porque su trabajo responde a una pregunta práctica que plantea la clasificación: si una convulsión focal tiene un lugar de origen, ¿basta con extirparlo? Penfield fundó el Instituto Neurológico de Montreal en 1934 precisamente para tratar la epilepsia focal farmacorresistente mediante la resección de la zona de inicio de la crisis. La dificultad era que el tejido dañado a menudo se asentaba peligrosamente cerca de la corteza elocuente, las regiones que rigen el movimiento, la sensibilidad y el lenguaje, que un cirujano debe preservar si el paciente ha de salir del quirófano intacto.

La solución de Penfield fue la estimulación cortical con el paciente despierto. Con el paciente consciente bajo anestesia local, aplicaba pulsos eléctricos breves a través de un electrodo bipolar y escuchaba lo que cada punto producía: un hormigueo en la mano, un tic en el labio, una palabra que de repente no acudía. Al estimular antes de cortar, podía trazar el territorio funcional en tiempo real y guiar el bisturí a su alrededor. El producto duradero de miles de aquellos boletos fue la pareja de homúnculos, las pequeñas figuras distorsionadas de la corteza motora y sensitiva con sus manos y labios enormes y sus diminutos troncos, publicados en The Cerebral Cortex of Man por Penfield y Theodore Rasmussen en 1950. Jackson había deducido el mapa corporal a partir de una convulsión que marchaba; Penfield lo había estimulado hasta hacerlo visible, un punto numerado a la vez.

Calmar la tormenta, del fenobarbital a la dieta

Para la mayoría de los pacientes, por supuesto, la cuestión no es la cirugía sino la medicación, y la historia de los fármacos antiepilépticos es la de un progreso lento, a menudo accidental. El fenobarbital, introducido en 1912, fue el primer fármaco antiepiléptico eficaz, y como es barato y duradero sigue usándose hoy en entornos de pocos recursos, aunque seda. La fenitoína llegó en 1938, descubierta por Tracy Putnam y Houston Merritt, quienes cribaron compuestos buscando actividad antiepiléptica en un modelo de convulsión inducida eléctricamente en gatos y encontraron el primer fármaco que controlaba las convulsiones sin dormir a los pacientes. La farmacia moderna es aún más amplia: la carbamazepina y la oxcarbazepina son los caballos de batalla para las convulsiones focales, el ácido valproico y la lamotrigina abarcan los tipos generalizados, y el levetiracetam, aprobado por la FDA en 1999, actúa sobre una diana genuinamente novedosa, la proteína 2A de la vesícula sináptica, que influye en cómo las neuronas liberan sus señales químicas.

Estos fármacos triunfan más a menudo de lo que la gente espera. Alrededor del setenta por ciento de los pacientes logran librarse por completo de las convulsiones con uno o dos medicamentos. Eso deja a cerca del treinta por ciento con epilepsia farmacorresistente, y para ellos existen tres recursos complementarios consolidados más allá de los fármacos. La dieta cetogénica, un régimen rico en grasas y bajo en carbohidratos introducido por Russell Wilder en la Clínica Mayo en 1921, es hoy de primera línea para síndromes específicos como la deficiencia de GLUT1 y el síndrome de Dravet. La estimulación del nervio vago, aprobada por la FDA en 1997, utiliza un dispositivo implantado para administrar pulsos al nervio vago y reduce la frecuencia de las convulsiones en torno a un cincuenta por ciento en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados. Y para un grupo bien definido, el de quienes padecen epilepsia del lóbulo temporal mesial con esclerosis del hipocampo, la cirugía es la opción más eficaz de todas: la lobectomía temporal anterior, que el ensayo de Samuel Wiebe de 2001 en el New England Journal of Medicine demostró claramente superior a la continuación de la medicación, descendiente moderna de la operación que Penfield fue pionero en realizar.

Por qué las convulsiones silenciosas son las que más importan

El error más persistente sobre las convulsiones es la creencia de que toda convulsión implica sacudidas visibles de todo el cuerpo. No es así. Las crisis de ausencia son miradas perdidas y silenciosas. Las crisis focales con consciencia conservada pueden consistir en un único síntoma aislado, un olor fantasma, una sacudida de una mano, una súbita oleada de déjà vu, mientras la persona permanece del todo consciente y capaz de describirlo después. Reconocer estos acontecimientos no convulsivos no es un ejercicio pedante, porque pasan inadvertidos constantemente y porque responden a medicamentos específicos distintos de los que se usan para las convulsiones tonicoclónicas. Un niño al que se castiga por su falta de atención, un adulto cuya recurrente sensación de lo extraño se descarta como ansiedad, pueden estar teniendo convulsiones que el EEG correcto y el fármaco correcto podrían resolver. Entender lo que ocurre durante una convulsión es, entonces, en parte ampliar la definición más allá de la imagen dramática y ver toda la familia de acontecimientos, sorprendentemente variada, que comparten un mismo fallo de fondo: demasiadas neuronas, disparando demasiado bien al unísono, todas a la vez.

Puntos clave

Una convulsión es un único episodio de descarga neuronal hipersincrónica, mientras que la epilepsia es el diagnóstico que se da cuando tales convulsiones reaparecen sin provocación, una enfermedad que afecta aproximadamente a sesenta y cinco millones de personas en todo el mundo y que se lee con mayor fiabilidad a través del EEG que Hans Berger introdujo en 1929. La medicina moderna clasifica las convulsiones primero por su origen, los acontecimientos focales que empiezan en un hemisferio y los generalizados que implican ambos desde el principio, un vocabulario que la Liga Internacional contra la Epilepsia formalizó en 2017; entre los tipos generalizados, la violenta convulsión tonicoclónica con su confusión posictal y la silenciosa crisis de ausencia de veinte segundos con su reveladora punta-onda a 3 Hz se sitúan en extremos opuestos del mismo trastorno. La lógica somatotópica que Hughlings Jackson dedujo de sus convulsiones en marcha de 1873 fue después estimulada hasta hacerse visible mediante la cartografía cortical con el paciente despierto de Wilder Penfield en Montreal, que dio tanto los homúnculos como el principio quirúrgico de preservar la corteza elocuente. Cerca del setenta por ciento de los pacientes alcanzan la ausencia de convulsiones con uno o dos fármacos antiepilépticos que van desde el fenobarbital de 1912 hasta el levetiracetam de 1999, dejando un tercio farmacorresistente para el que la dieta cetogénica, la estimulación del nervio vago y la lobectomía temporal siguen siendo opciones consolidadas, y la lección práctica más importante es que muchas convulsiones nunca se parecen a una sacudida convulsiva, de modo que las silenciosas, las miradas perdidas, los olores y los sobresaltos de déjà vu, son las que más vale la pena aprender a reconocer.