¿La terapia funciona de verdad? Lo que dice la evidencia

Un miércoles por la tarde, un contador de treinta y cinco años con un diagnóstico reciente de depresión mayor moderada se sienta para su primera cita de terapia. El clínico abre una carpeta, le entrega una hoja de registro de pensamientos y le explica cómo transcurrirán las próximas doce semanas: sesiones estructuradas, tareas para casa entre ellas, un protocolo claro con un principio y un final. Al otro lado de la misma ciudad, en un consultorio más tranquilo donde no se ve ninguna hoja de trabajo, otra paciente lleva exactamente el mismo diagnóstico a la primera de veinticuatro sesiones psicodinámicas que se desarrollarán a lo largo de seis meses, organizadas no en torno a tareas sino en torno a los patrones que reaparecen una y otra vez en su manera de relacionarse con los demás.

Ambos tratamientos se denominan basados en la evidencia. Ambos tienen investigación que los respalda. Y, sin embargo, no se parecen casi en nada. ¿Cómo pueden ser ciertas las dos cosas al mismo tiempo? Ese enigma, la distancia entre la idea pulcra de que existe una terapia correcta y la realidad más enredada de lo que muestran realmente los datos, es de lo que trata este artículo.

Cuatro árboles genealógicos, cuatro apuestas distintas

La psicoterapia moderna no desciende de un único fundador. Surgió de cuatro grandes escuelas teóricas, cada una arraigada en una tradición más amplia dentro de la psicología, y cada una hace una apuesta distinta sobre qué causa realmente el sufrimiento y qué, por tanto, necesita cambiar.

La más antigua es la tradición psicodinámica, que se remonta a Freud y a los analistas que lo siguieron y lo revisaron. Su apuesta es que las dificultades presentes están moldeadas por patrones establecidos en etapas anteriores, a menudo fuera de la conciencia. La tradición humanista, asociada sobre todo con Carl Rogers y la terapia centrada en el cliente, apuesta en cambio por el poder sanador de una relación genuinamente aceptante que permite a la persona avanzar hacia su propio crecimiento. La tradición conductual, descendiente de Pávlov y Skinner por la vía de la teoría del aprendizaje, trata los problemas como respuestas aprendidas que pueden desaprenderse mediante nuevas experiencias. Y la tradición cognitiva, consolidada por Aaron Beck en la década de 1960, sitúa el problema en patrones distorsionados de pensamiento que pueden identificarse y revisarse.

Estas cuatro escuelas difieren en tres aspectos concretos que importan a un paciente: en qué se enfocan (patrones relacionales tempranos, la calidad de la relación, la conducta aprendida o el pensamiento), el papel que desempeña el terapeuta (desde un oyente silencioso hasta un entrenador activo) y cuánto suele durar el tratamiento. Tener presentes esas diferencias hace más fácil de leer el resto de la evidencia.

Dentro del consultorio psicodinámico

La terapia psicodinámica contemporánea no es la caricatura de un analista silencioso y un paciente en un diván asociando libremente durante años. Desciende del psicoanálisis clásico, pero ha cambiado de manera sustancial. La terapia psicodinámica breve de hoy suele durar de dieciséis a veinticuatro sesiones y se concentra en los patrones de relación que reaparecen en la vida actual de la persona.

Un concepto central aquí es la transferencia, la manera en que los viejos patrones relacionales reaparecen dentro de la propia relación terapéutica. Si un paciente espera de forma constante ser criticado y por eso se vuelve cauteloso y defensivo de manera preventiva, ese hábito tiende a manifestarse también con el terapeuta, en tiempo real, donde puede notarse y trabajarse en lugar de solo describirse. No se trata de un enfoque marginal que sobrevive únicamente por tradición. Cuenta con un respaldo empírico sustancial para la depresión, la ansiedad y las dificultades más profundas, de nivel de la personalidad, que moldean cómo una persona se relaciona en muchas áreas de la vida.

Cuando el trabajo es conductual

Las terapias conductuales toman los principios del condicionamiento de la teoría básica del aprendizaje y los dirigen a problemas clínicos específicos, e incluyen algunos de los tratamientos más fiablemente eficaces de toda la atención de salud mental.

El ejemplo más claro es la terapia de exposición. Los trastornos de ansiedad se mantienen, en parte, porque las personas evitan lo que las asusta, y la evitación les impide aprender alguna vez que la catástrofe temida por lo general no llega. La terapia de exposición invierte esto al poner al paciente, de forma gradual y deliberada, en contacto con las situaciones temidas sin que se produzca el desenlace temido, de modo que el miedo condicionado se debilita mediante un proceso llamado extinción. Alguien con fobia a las arañas podría avanzar, paso a paso con cuidado, desde mirar una fotografía hasta finalmente estar en una habitación con una araña real. La evidencia a favor de la exposición es sólida para las fobias específicas, para el trastorno obsesivo-compulsivo y para el trastorno de estrés postraumático.

Un segundo enfoque conductual se dirige directamente a la depresión. La activación conductual parte de la observación de que la depresión arrastra a las personas hacia el retraimiento, lo cual elimina precisamente las fuentes de recompensa y significado que podrían elevar su estado de ánimo, profundizando la espiral. El tratamiento reconstruye de manera sistemática la participación en actividades placenteras o significativas, y el resultado es llamativo: para la depresión moderada, la activación conductual iguala en resultados a la terapia cognitivo-conductual completa, pese a ser más sencilla y no decir nada sobre corregir los pensamientos.

La terapia más estudiada del mundo

La terapia cognitivo-conductual, casi siempre abreviada como TCC, es la psicoterapia más extensamente investigada que se haya desarrollado, y su alcance a través de distintas condiciones es el más amplio de cualquier enfoque individual.

Su mitad cognitiva proviene de la teoría de Beck según la cual el malestar emocional se alimenta de distorsiones características en el pensamiento. Estas incluyen la catastrofización (suponer el peor desenlace posible), la sobregeneralización (tratar un solo hecho negativo como prueba de un patrón ininterrumpido), el pensamiento de todo o nada (ver las situaciones en términos absolutos, sin término medio) y el filtrado mental (fijarse en el único detalle negativo mientras se ignora todo lo demás). La terapia ayuda al paciente a captar estas distorsiones en el momento, a examinarlas frente a la evidencia y a reemplazarlas por valoraciones más precisas. La mitad conductual añade las herramientas ya descritas, la exposición o la activación conductual, según la condición que se esté tratando, razón por la cual el enfoque lleva ambas palabras en su nombre.

La amplitud de la base de evidencia de la TCC es genuinamente impresionante. Cuenta con un sólido respaldo para la depresión, los trastornos de ansiedad, el TEPT, el TOC, los trastornos de la conducta alimentaria, el insomnio y el dolor crónico. Ese rango, más que cualquier resultado espectacular aislado, es lo que ha convertido a la TCC en la primera recomendación por defecto en buena parte del campo.

El patrón incómodo en los datos

Aquí es donde la historia se complica, y se vuelve más interesante. Si distintas terapias se enfocan en cosas genuinamente distintas, cabría esperar que las comparaciones frente a frente coronaran ganadores claros. En su mayor parte, no lo hacen.

En 1936, el psicólogo Saul Rosenzweig publicó un breve artículo en el que señalaba que las diversas terapias rivales de su época tendían a producir resultados notablemente similares, y recurrió a una frase de Las aventuras de Alicia en el país de las maravillas. Tras una carrera caótica sin una verdadera línea de meta, el pájaro Dodo anuncia el resultado: "Todos han ganado y todos deben recibir premios". La etiqueta cuajó. El veredicto del pájaro Dodo es la afirmación de que, en promedio, las psicoterapias legítimas funcionan más o menos igual de bien. Lester Luborsky retomó la idea en la década de 1970, y los metaanálisis modernos han seguido encontrando el mismo patrón.

Una explicación influyente proviene del programa de investigación de Bruce Wampold, cuyo marco de los factores comunes sostiene que la mayor parte de la varianza en los resultados de la terapia no se debe a las técnicas específicas que distinguen a una escuela de otra, sino a factores que todas comparten. El mayor de ellos es la alianza terapéutica, la calidad del vínculo de trabajo y del acuerdo entre paciente y terapeuta. Otros dos importan de manera sustancial: la expectativa del paciente de que el cambio es posible, y la propia adhesión y creencia del terapeuta en el enfoque que aplica. Según esta visión, las técnicas específicas que llenan los manuales contribuyen menos de lo que su protagonismo sugeriría, mientras que la relación y la creencia compartida en el trabajo cargan con gran parte del peso.

Dónde se equivoca el pájaro Dodo

Sería fácil llevar la historia de los factores comunes demasiado lejos y concluir que el método específico nunca importa. Esa conclusión no es la que respalda la evidencia, y los matices son importantes.

Para ciertas condiciones, los tratamientos específicos superan claramente el promedio genérico, y la práctica moderna basada en la evidencia los empareja de forma deliberada. La TCC basada en la exposición es el tratamiento de elección para el TOC y las fobias específicas. El tratamiento basado en la familia, que moviliza a los padres para ayudar a restaurar una alimentación saludable, es el enfoque líder para la anorexia adolescente. La terapia dialéctico-conductual, construida específicamente en torno a la regulación emocional y la tolerancia al malestar, tiene la evidencia más fuerte para el trastorno límite de la personalidad. La entrevista motivacional resulta muy adecuada para el consumo de sustancias. Para el TEPT, tanto la TCC centrada en el trauma como la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) cuentan con un respaldo sólido. Y para la depresión, la TCC y la activación conductual son caballos de batalla fiables.

Así que la lectura honesta es que el pájaro Dodo captura algo real, una amplia equivalencia en muchos problemas comunes, mientras que el emparejamiento específico importa de verdad en el extremo más difícil y especializado del espectro. Ambas afirmaciones son ciertas, y la buena práctica las sostiene juntas en lugar de elegir una como eslogan.

Qué cuenta como basado en la evidencia, en realidad

Esta es también la razón por la que "basado en la evidencia" significa más que "un estudio lo respaldó". El estándar formalizado por la Asociación Estadounidense de Psicología en 2006 describe la práctica basada en la evidencia como un taburete de tres patas, que se apoya en tres cosas a la vez: la mejor evidencia de investigación disponible, la propia pericia y el juicio del clínico, y las características, preferencias y cultura del paciente individual.

El sentido de esa definición es que la evidencia de investigación es necesaria pero no suficiente. Un tratamiento con excelentes resultados promedio en ensayos puede seguir siendo la elección equivocada para una persona concreta que no se va a comprometer con él, cuya situación difiere de la población del estudio o cuyos valores apuntan en otra dirección. Quitar cualquiera de las patas derriba el taburete. Las buenas decisiones clínicas viven en la intersección de las tres.

¿Qué tan bien funciona en realidad?

Si dejamos de lado tanto el marketing como el cinismo, ¿cuál es el veredicto honesto sobre si la terapia funciona? Es genuinamente positivo, con límites reales que conviene enunciar con claridad.

La psicoterapia supera de forma fiable a los grupos de control en lista de espera, lo que significa que quienes reciben tratamiento mejoran de manera significativa más que personas equivalentes que se quedan esperando. A través de muchas condiciones, aproximadamente entre el cincuenta y el setenta y cinco por ciento de los pacientes muestra una mejoría clínicamente significativa, es decir, una mejoría lo bastante grande como para importar en la vida cotidiana, y no solo en un cuestionario. Cuando la comparación se endurece hasta una condición de placebo en lugar de una lista de espera, la ventaja de la terapia se reduce pero, para la mayoría de las condiciones, sigue siendo real y significativa. El resumen justo es que la terapia funciona para la mayoría de las personas con la mayoría de las condiciones, que ningún enfoque único funciona para todos, y que encontrar el tratamiento que se ajusta a una persona dada puede llevar tiempo, más de un intento y persistencia tanto por parte del paciente como del clínico.

Saber qué funciona no es lo mismo que conseguirlo

Hay una última capa, aleccionadora, en todo esto. Establecer qué funciona en la investigación no significa que lo que funciona llegue a las personas que lo necesitan. La brecha entre ambas cosas es grande y persistente.

El acceso a la psicoterapia basada en la evidencia está fuertemente limitado por la escasez de proveedores adecuadamente formados, por el costo y los límites de la cobertura de los seguros, por el estigma que impide a las personas buscar ayuda en primer lugar, y por disparidades raciales y étnicas documentadas en quién recibe realmente atención. Un tratamiento con evidencia sólida no le sirve de nada a alguien que no puede encontrar, costear o alcanzar a un profesional competente. Las versiones digitales y de autoayuda de las terapias basadas en la evidencia, en especial los protocolos bien estructurados de la TCC, están ampliando el acceso de maneras prometedoras, al poner herramientas en manos de personas que de otro modo no tendrían nada. Son una ganancia real, pero la evidencia es clara en que no pueden sustituir por completo la atención prestada por un clínico capacitado, en particular para los problemas más graves o complejos.

Conclusiones clave

La psicoterapia moderna creció a partir de cuatro tradiciones, la psicodinámica, la humanista, la conductual y la cognitiva, que difieren en qué se enfocan, qué tan activo es el terapeuta y cuánto dura el tratamiento, y sin embargo las comparaciones frente a frente siguen produciendo el veredicto del pájaro Dodo de amplia equivalencia, que el marco de los factores comunes explica señalando a la alianza terapéutica, la expectativa de cambio del paciente y la adhesión del terapeuta antes que a las técnicas específicas. Esa equivalencia es real pero parcial, porque para condiciones como el TOC, las fobias, la anorexia adolescente, el trastorno límite de la personalidad, el TEPT y la depresión, los tratamientos específicos superan de verdad el promedio, razón por la cual la práctica basada en la evidencia se define como un taburete de tres patas que equilibra la evidencia de investigación, la pericia clínica y al paciente individual. En conclusión, la terapia vence de forma fiable a la ausencia de tratamiento, ayuda aproximadamente a la mitad o a tres cuartas partes de los pacientes en un grado clínicamente significativo, y vence al placebo de manera más modesta pero real, sin que ningún enfoque único funcione para todos, y el último y más difícil problema no es saber qué funciona sino conseguir entregarlo de verdad superando las barreras de la escasez de proveedores, el costo, el estigma y la desigualdad.