Resistencia a los antibióticos: la pandemia que avanza despacio

En septiembre de 1928, el científico escocés Alexander Fleming volvió de sus vacaciones a un desordenado laboratorio de Londres y notó algo extraño en una placa de Petri olvidada. Una mancha de moho había entrado por el aire y se había posado sobre un cultivo de bacterias estafilococos, y en un anillo despejado alrededor de ese moho, las bacterias simplemente habían muerto. El moho era una especie de Penicillium, y la sustancia que producía se convertiría en la penicilina, el primer antibiótico verdadero. En apenas dos décadas, aquel accidente transformó la medicina: infecciones que mataban habitualmente a soldados, a madres en el parto y a niños con rodillas raspadas se volvieron de pronto curables. La cirugía, la quimioterapia y los trasplantes de órganos se hicieron posibles porque los médicos por fin podían contener a las bacterias que, de otro modo, convertirían cualquier herida en una sentencia de muerte.

Sin embargo, el propio Fleming vio la sombra dentro de la luz. En su discurso del Premio Nobel de 1945 advirtió que el uso descuidado de la penicilina engendraría bacterias a las que el fármaco ya no podría matar. Tenía razón. El milagro se está deshilachando ahora, no con el sobresalto repentino de una nueva plaga, sino con la lenta y obstinada inevitabilidad de la evolución. A la resistencia a los antibióticos se la llama a veces pandemia silenciosa precisamente porque se propaga sin hacer ruido, una receta corriente a la vez, hasta que las infecciones de siempre empiezan a negarse a sanar.

Qué hace en realidad un antibiótico

Un antibiótico no es un veneno que empapa el cuerpo. Es un arma de precisión dirigida a características que tienen las bacterias y que las células humanas no poseen. La penicilina y sus parientes, por ejemplo, sabotean la construcción de la pared celular bacteriana, una capa externa rígida de la que las células animales carecen por completo. Sin una pared intacta, la bacteria se hincha y revienta. Otras clases atacan maquinarias distintas: algunas bloquean el ribosoma bacteriano de modo que la célula ya no puede fabricar proteínas, mientras que otras inhiben las enzimas que copian el ADN bacteriano. Como estos blancos son exclusivos de las bacterias, un antibiótico bien elegido puede eliminar una infección dejando tus propios tejidos prácticamente intactos.

Esta es también la razón por la que los antibióticos no sirven contra los virus. Un resfriado, la gripe y la mayoría de los dolores de garganta son de origen viral, y los virus secuestran nuestras propias células para reproducirse, sin ofrecer ninguno de los blancos bacterianos para los que están diseñados estos fármacos. Tomar un antibiótico para una infección viral no puede ayudarte y aun así puede hacer daño, porque mata a las bacterias inofensivas y útiles que viven en tu intestino y en tu piel sin actuar en absoluto sobre la verdadera causa de tu enfermedad. Cada una de esas dosis innecesarias es además una oportunidad para que la resistencia se afiance.

Cómo evoluciona la resistencia

La resistencia no es magia ni se trata de una bacteria que "aprende" a contraatacar. Es selección natural, desarrollada en cámara rápida. Las bacterias se reproducen a una velocidad asombrosa: en buenas condiciones, una sola célula de E. coli puede dividirse aproximadamente cada veinte minutos, de modo que una célula se convierte en miles de millones en un solo día. Cada división copia el genoma, y la copia nunca es perfecta. Constantemente surgen mutaciones aleatorias, y en cualquier población bacteriana grande, unas pocas células llevarán por puro azar una mutación que reduce el efecto de un fármaco, quizá remodelando ligeramente el blanco al que se aferra el antibiótico, o expulsando el fármaco antes de que pueda actuar.

Cuando inundas esa población con un antibiótico, matas a la mayoría sensible y dejas a los raros supervivientes resistentes con todo el campo de batalla para ellos solos. Se multiplican sin trabas, y en unas pocas generaciones el rasgo resistente domina. El fármaco no creó la resistencia; simplemente seleccionó a las bacterias que ya la tenían. Este es uno de los ejemplos más claros y observables de evolución por selección natural en toda la biología, y puede desplegarse en un único paciente a lo largo de una sola infección.

Las bacterias tienen varios trucos para derrotar a un fármaco. Primero, destruirlo: muchas producen enzimas como las betalactamasas que rompen en pedazos las moléculas de tipo penicilina antes de que puedan funcionar. Segundo, cambiar la cerradura: una pequeña mutación puede alterar la forma de la proteína a la que se une el antibiótico, de modo que el fármaco ya no encaja. Tercero, bombearlo hacia fuera: las bombas de eflujo de la membrana celular achican el antibiótico hacia el exterior más rápido de lo que entra. Cuarto, cerrar las puertas: la bacteria puede reducir el número de poros de su membrana externa para que entre menos cantidad del fármaco.

El atajo: compartir genes de resistencia

Lo que hace especialmente peligrosa a la evolución bacteriana es que las bacterias no solo heredan la resistencia de sus progenitores. Pueden intercambiar genes de forma lateral, entre células no emparentadas e incluso entre especies distintas, mediante un proceso llamado transferencia horizontal de genes. Los genes de resistencia viajan a menudo en plásmidos, pequeños bucles de ADN separados del cromosoma principal, y una bacteria puede pasarle un plásmido a un vecino como quien le entrega una memoria USB cargada de instrucciones.

La consecuencia es que la resistencia no tiene que reinventarse en cada linaje. Un gen que confiere resistencia a toda una clase de fármacos puede saltar de una bacteria intestinal inofensiva a un patógeno peligroso, o propagarse por una sala de hospital, o desplazarse entre los animales de granja y las personas que los cuidan. Peor aún, los plásmidos pueden llevar varios genes de resistencia a la vez, de modo que un único evento de transferencia puede hacer que una bacteria sea resistente a múltiples fármacos simultáneamente. Este intercambio es el motor que impulsa el surgimiento de las llamadas superbacterias, cepas que se sacuden de encima varios antibióticos al mismo tiempo.

Por qué el abuso echa leña al fuego

Si la resistencia es selección, entonces cada dosis de antibiótico es una presión de selección, y cuanto más usamos estos fármacos, con más fuerza y rapidez impulsamos el proceso. El abuso adopta muchas formas. En las consultas: los antibióticos siguen recetándose para toses, resfriados y otras enfermedades virales que no pueden tocar, a menudo porque un paciente preocupado espera una receta. En los pacientes: la gente con frecuencia interrumpe un tratamiento antes de tiempo en cuanto se siente mejor, lo que puede dejar atrás a los supervivientes más resistentes y parcialmente curtidos en lugar de eliminarlos. En las granjas: en buena parte del mundo, se administran grandes cantidades de antibióticos a ganado sano para favorecer el crecimiento y prevenir enfermedades en condiciones de hacinamiento, y las bacterias resistentes seleccionadas en los animales pueden llegar a los humanos a través de los alimentos, el agua y el contacto directo.

También hay una dimensión geográfica. En algunos países los antibióticos pueden comprarse sin receta, y se usan de forma incorrecta, en dosis equivocadas, para enfermedades equivocadas. Cada uso indebido es otra tirada de los dados evolutivos. Nada de esto significa que los antibióticos sean malos; siguen estando entre las herramientas más valiosas de la medicina. El problema es que son un recurso compartido y agotable, y usarlos sin cuidado consume ese recurso para todos.

Una amenaza sin fronteras

La magnitud del problema es preocupante. La Organización Mundial de la Salud ha señalado la resistencia a los antimicrobianos como una de las principales amenazas globales para la salud pública, y grandes análisis internacionales estiman que las infecciones resistentes a los fármacos ya están asociadas con más de un millón de muertes en todo el mundo cada año, con un balance que se prevé que aumente en las próximas décadas si nada cambia. Las cepas resistentes de tuberculosis, gonorrea y bacterias hospitalarias comunes, como ciertas cepas de Staphylococcus aureus y Klebsiella, son ahora realidades establecidas, no futuros hipotéticos. El SARM, una cepa de estafilococo resistente a un grupo de antibióticos que antaño era fiable, le resulta familiar a cualquiera que haya pasado tiempo en un hospital.

El peligro más profundo es lo que la resistencia amenaza con deshacer. Procedimientos rutinarios que damos por sentados, como prótesis de cadera, cesáreas y quimioterapia contra el cáncer, dependen todos de los antibióticos para prevenir y tratar las infecciones que conllevan. Si los fármacos fallan, los riesgos de estos procedimientos se disparan. Por eso los médicos describen con tanta alarma la posibilidad de una "era posantibiótica": no una única catástrofe dramática, sino una erosión silenciosa de buena parte de la medicina moderna.

Mientras tanto, la producción de nuevos fármacos se ha ralentizado. Descubrir clases genuinamente nuevas de antibióticos es científicamente difícil, y como un antibiótico nuevo lo ideal es usarlo lo menos posible para preservarlo, no resulta muy rentable, así que muchas empresas farmacéuticas se han retirado del campo. En la práctica, estamos gastando una herencia más rápido de lo que la reponemos.

Qué se puede hacer realmente

La noticia alentadora es que la resistencia a los antibióticos, a diferencia de muchas amenazas, responde a decisiones humanas deliberadas, y la estrategia básica es clara. Usar menos, usar mejor: recetar antibióticos solo cuando son realmente necesarios, elegir el fármaco adecuado y completar el tratamiento prescrito frena la selección de cepas resistentes. Esta gestión cuidadosa se llama uso responsable de los antibióticos. Prevenir las infecciones de entrada: una buena higiene, el agua limpia y la vacunación reducen la frecuencia con la que se necesitan antibióticos, ya que una infección que nunca ocurre no necesita tratamiento. Frenar el uso en las granjas: restringir los antibióticos rutinarios en el ganado sano, como han empezado a hacer varios países, elimina una de las mayores presiones de selección fuera de la consulta. Seguir inventando: una inversión sostenida en nuevos antibióticos y en alternativas, junto con mejores pruebas de diagnóstico rápido para que los médicos puedan distinguir con rapidez las infecciones bacterianas de las virales, ayuda a reponer la reserva de fármacos.

Ninguna de estas medidas es una solución mágica, y la resistencia no puede eliminarse, porque la evolución no puede apagarse. Pero sí puede frenarse drásticamente, ganando tiempo y preservando los fármacos que todavía tenemos. El objetivo no es ganar una guerra contra las bacterias, lo cual es imposible, sino gestionar un recurso compartido con la suficiente sensatez para que los antibióticos sigan funcionando durante generaciones.

Puntos clave

La resistencia a los antibióticos es evolución en tiempo real: las bacterias se reproducen tan rápido, y mutan con tanta frecuencia, que unas pocas células de cualquier población ya llevan rasgos que reducen el efecto de un fármaco determinado, y cada dosis de antibiótico mata a la mayoría vulnerable mientras le entrega a los supervivientes un campo despejado para multiplicarse. El abuso en las consultas, los tratamientos sin terminar y el uso intensivo en las granjas aceleran todos esta selección, y la transferencia horizontal de genes permite que los genes de resistencia se propaguen lateralmente entre especies, engendrando superbacterias resistentes a múltiples fármacos. El resultado es una pandemia que avanza despacio, ya vinculada a más de un millón de muertes al año y capaz de socavar la cirugía, el parto y el tratamiento del cáncer si los fármacos fallan. El camino a seguir no es una cura, sino una gestión cuidadosa: usar los antibióticos solo cuando hacen falta, prevenir las infecciones mediante la higiene y la vacunación, frenar el abuso agrícola e invertir en nuevos fármacos, para que un descubrimiento desencadenado por una espora de moho extraviada en 1928 pueda seguir salvando vidas durante mucho tiempo en el futuro.