Wirkt Therapie wirklich? Was die Forschung sagt

An einem Mittwochabend setzt sich ein fünfunddreißigjähriger Buchhalter mit der frischen Diagnose einer mittelschweren schweren Depression zu seinem ersten Therapietermin. Die Behandlerin öffnet eine Akte, reicht ihm ein Arbeitsblatt zur Gedankenprotokollierung und erklärt ihm, wie die nächsten zwölf Wochen ablaufen werden: strukturierte Sitzungen, Hausaufgaben dazwischen, ein klares Vorgehen mit einem Anfang und einem Ende. In derselben Stadt, in einem ruhigeren Sprechzimmer, in dem keine Arbeitsblätter zu sehen sind, trägt eine andere Patientin genau dieselbe Diagnose in die erste von vierundzwanzig psychodynamischen Sitzungen, die sich über sechs Monate erstrecken und nicht um Hausaufgaben kreisen, sondern um die Muster, die immer wieder in ihrer Art, mit anderen Menschen umzugehen, auftauchen.

Beide dieser Behandlungen werden als evidenzbasiert bezeichnet. Beide haben Forschung im Rücken. Und doch sehen sie einander kaum ähnlich. Wie kann beides zugleich wahr sein? Genau dieses Rätsel, die Kluft zwischen der ordentlichen Vorstellung, dass es eine einzige richtige Therapie gibt, und der verworreneren Wirklichkeit dessen, was die Daten tatsächlich zeigen, ist das Thema dieses Artikels.

Vier Stammbäume, vier verschiedene Wetten

Die moderne Psychotherapie stammt nicht von einem einzigen Begründer ab. Sie ist aus vier großen theoretischen Schulen hervorgegangen, von denen jede in einer umfassenderen Tradition innerhalb der Psychologie verwurzelt ist und jede eine andere Wette darüber eingeht, was Leiden eigentlich verursacht und was sich daher ändern muss.

Die älteste ist die psychodynamische Tradition, die auf Freud und die Analytiker zurückgeht, die ihm folgten und ihn überarbeiteten. Ihre Wette lautet, dass gegenwärtige Schwierigkeiten durch Muster geprägt sind, die früher angelegt wurden, oft außerhalb des Bewusstseins. Die humanistische Tradition, die vor allem mit Carl Rogers und der klientenzentrierten Therapie verbunden ist, setzt stattdessen auf die heilende Kraft einer wirklich annehmenden Beziehung, die es einem Menschen erlaubt, sich auf sein eigenes Wachstum zuzubewegen. Die behavioristische Tradition, die über die Lerntheorie von Pawlow und Skinner abstammt, behandelt Probleme als erlernte Reaktionen, die durch neue Erfahrung wieder verlernt werden können. Und die kognitive Tradition, die in den 1960er Jahren von Aaron Beck zusammengeführt wurde, verortet die Schwierigkeit in verzerrten Denkmustern, die sich erkennen und überarbeiten lassen.

Diese vier Schulen unterscheiden sich in drei konkreten Punkten, die für einen Patienten von Bedeutung sind: worauf sie zielen (frühe Beziehungsmuster, die Qualität der Beziehung, erlerntes Verhalten oder das Denken), welche Rolle der Therapeut spielt (von der ruhigen Zuhörerin bis zum aktiven Coach reicht alles) und wie lange eine Behandlung in der Regel dauert. Behält man diese Unterschiede im Blick, lässt sich der Rest der Befunde leichter lesen.

Im psychodynamischen Sprechzimmer

Die zeitgenössische psychodynamische Therapie ist nicht die Karikatur eines schweigenden Analytikers und eines Patienten, der jahrelang auf einer Couch frei assoziiert. Sie stammt von der klassischen Psychoanalyse ab, hat sich aber erheblich verändert. Die psychodynamische Kurzzeittherapie umfasst heute typischerweise sechzehn bis vierundzwanzig Sitzungen und konzentriert sich auf Beziehungsmuster, die im gegenwärtigen Leben eines Menschen wieder auftauchen.

Ein zentraler Begriff ist hier die Übertragung, die Art und Weise, wie alte Beziehungsmuster innerhalb der therapeutischen Beziehung selbst wieder erscheinen. Wenn ein Patient zuverlässig damit rechnet, kritisiert zu werden, und deshalb vorsichtig und vorbeugend abwehrend wird, neigt diese Gewohnheit dazu, sich auch beim Therapeuten zu zeigen, in Echtzeit, wo sie bemerkt und bearbeitet werden kann, statt nur beschrieben zu werden. Das ist kein Randverfahren, das allein dank der Tradition überlebt. Es hat erhebliche empirische Belege für Depressionen, Angststörungen und die tiefer liegenden, auf der Persönlichkeitsebene verankerten Schwierigkeiten, die prägen, wie jemand in vielen Lebensbereichen mit anderen umgeht.

Wenn die Arbeit behavioristisch ist

Die behavioristischen Therapien nehmen die Konditionierungsprinzipien aus der grundlegenden Lerntheorie und richten sie auf spezifische klinische Probleme, und sie zählen zu den zuverlässigsten wirksamen Behandlungen in der gesamten psychischen Gesundheitsversorgung.

Das deutlichste Beispiel ist die Expositionstherapie. Angststörungen halten sich unter anderem deshalb, weil Menschen das vermeiden, was ihnen Angst macht, und die Vermeidung verhindert, dass sie jemals lernen, dass die befürchtete Katastrophe gewöhnlich ausbleibt. Die Expositionstherapie kehrt dies um, indem sie den Patienten schrittweise und gezielt mit gefürchteten Situationen in Kontakt bringt, ohne dass der gefürchtete Ausgang eintritt, sodass die konditionierte Angst durch einen Prozess namens Extinktion abgeschwächt wird. Jemand mit einer Spinnenphobie könnte sich Schritt für vorsichtigem Schritt vom Betrachten eines Fotos dahin bewegen, sich schließlich mit einer echten Spinne in einem Raum aufzuhalten. Die Belege für die Exposition sind stark bei spezifischen Phobien, bei der Zwangsstörung und bei der posttraumatischen Belastungsstörung.

Ein zweiter behavioristischer Ansatz zielt unmittelbar auf die Depression. Die Verhaltensaktivierung geht von der Beobachtung aus, dass Depression Menschen in den Rückzug zieht, was genau die Quellen von Belohnung und Sinn entfernt, die ihre Stimmung heben könnten, und so die Abwärtsspirale vertieft. Die Behandlung baut systematisch das Engagement in Aktivitäten wieder auf, die angenehm oder bedeutsam sind, und das Ergebnis ist bemerkenswert: Bei mittelschwerer Depression erreicht die Verhaltensaktivierung in den Ergebnissen das Niveau einer vollständigen kognitiven Verhaltenstherapie, obwohl sie einfacher ist und nichts über das Korrigieren von Gedanken sagt.

Die am gründlichsten untersuchte Therapie der Welt

Die kognitive Verhaltenstherapie, fast immer zu KVT abgekürzt, ist die am umfassendsten erforschte Psychotherapie, die je entwickelt wurde, und ihre Reichweite über verschiedene Störungsbilder hinweg ist die breiteste aller einzelnen Ansätze.

Ihre kognitive Hälfte stammt aus Becks Theorie, dass emotionaler Leidensdruck durch charakteristische Denkverzerrungen genährt wird. Dazu gehören das Katastrophisieren (das Annehmen des schlimmstmöglichen Ausgangs), die Übergeneralisierung (ein einzelnes schlechtes Ereignis als Beweis für ein durchgängiges Muster zu behandeln), das Alles-oder-nichts-Denken (Situationen in absoluten Begriffen ohne Zwischentöne zu sehen) und das mentale Filtern (sich auf das einzelne negative Detail zu versteifen und alles andere auszublenden). Die Therapie hilft dem Patienten, diese Verzerrungen auf frischer Tat zu ertappen, sie an der Faktenlage zu prüfen und durch zutreffendere Einschätzungen zu ersetzen. Die behavioristische Hälfte fügt die bereits beschriebenen Werkzeuge hinzu, Exposition oder Verhaltensaktivierung, je nach behandelter Störung, weshalb der Ansatz beide Wörter im Namen trägt.

Die Breite der Evidenzbasis der KVT ist wahrhaft beeindruckend. Sie hat starke Belege für Depressionen, die Angststörungen, PTBS, Zwangsstörungen, Essstörungen, Schlaflosigkeit und chronische Schmerzen. Diese Bandbreite hat, mehr als jedes einzelne spektakuläre Ergebnis, die KVT zur standardmäßigen Erstempfehlung in weiten Teilen des Fachgebiets gemacht.

Das unbequeme Muster in den Daten

Hier wird die Geschichte kompliziert, und interessanter. Wenn verschiedene Therapien tatsächlich auf unterschiedliche Dinge zielen, würde man erwarten, dass direkte Vergleiche eindeutige Sieger küren. Größtenteils tun sie das nicht.

Im Jahr 1936 veröffentlichte der Psychologe Saul Rosenzweig eine kurze Arbeit, in der er feststellte, dass die verschiedenen konkurrierenden Therapien seiner Zeit dazu neigten, bemerkenswert ähnliche Ergebnisse zu erzielen, und er griff zu einer Zeile aus Alice im Wunderland. Nach einem chaotischen Wettrennen ohne echte Ziellinie verkündet der Dodo das Ergebnis: "Jeder hat gewonnen, und alle müssen Preise bekommen." Das Etikett blieb haften. Das Dodo-Vogel-Urteil ist die Behauptung, dass im Durchschnitt seriöse Psychotherapien etwa gleich gut wirken. Lester Luborsky belebte die Idee in den 1970er Jahren wieder, und moderne Metaanalysen haben das Muster weiterhin bestätigt.

Eine einflussreiche Erklärung stammt aus dem Forschungsprogramm von Bruce Wampold, dessen Rahmen der gemeinsamen Wirkfaktoren argumentiert, dass der größte Teil der Varianz in den Therapieergebnissen nicht auf die spezifischen Techniken zurückgeht, die eine Schule von der anderen unterscheiden, sondern auf Faktoren, die sie alle teilen. Der größte davon ist die therapeutische Allianz, die Qualität der Arbeitsbeziehung und der Übereinstimmung zwischen Patient und Therapeut. Zwei weitere sind erheblich von Bedeutung: die Erwartung des Patienten, dass Veränderung möglich ist, und die eigene Verbundenheit des Therapeuten mit dem angewandten Ansatz und sein Glaube daran. Dieser Lesart zufolge tragen die spezifischen Techniken, die die Lehrbücher füllen, weniger bei, als ihre Prominenz vermuten ließe, während die Beziehung und der gemeinsame Glaube an die Arbeit einen Großteil des Gewichts tragen.

Wo der Dodo-Vogel irrt

Es wäre leicht, die Geschichte der gemeinsamen Wirkfaktoren zu weit zu treiben und zu schließen, dass die spezifische Methode niemals von Bedeutung ist. Diese Schlussfolgerung deckt sich nicht mit dem, was die Belege stützen, und die Einschränkungen sind wichtig.

Bei bestimmten Störungen übertreffen spezifische Behandlungen den generischen Durchschnitt deutlich, und die moderne evidenzbasierte Praxis ordnet sie bewusst zu. Die expositionsbasierte KVT ist das Mittel der Wahl bei Zwangsstörungen und spezifischen Phobien. Die familienbasierte Behandlung, die Eltern dazu mobilisiert, ein gesundes Essverhalten wiederherzustellen, ist der führende Ansatz bei der Anorexie im Jugendalter. Die dialektisch-behaviorale Therapie, die gezielt um Emotionsregulation und Stresstoleranz herum aufgebaut ist, hat die stärksten Belege für die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die motivierende Gesprächsführung eignet sich gut für den Substanzkonsum. Für PTBS haben sowohl die traumafokussierte KVT als auch die Augenbewegungs-Desensibilisierung und -Verarbeitung (EMDR) solide Belege. Und für Depressionen sind die KVT und die Verhaltensaktivierung zuverlässige Arbeitspferde.

Die ehrliche Lesart lautet also, dass das Dodo-Vogel-Urteil etwas Reales erfasst, eine breite Gleichwertigkeit über viele verbreitete Probleme hinweg, während die spezifische Zuordnung am schwierigeren, stärker spezialisierten Ende des Spektrums tatsächlich von Bedeutung ist. Beide Aussagen sind wahr, und gute Praxis hält sie zusammen, statt eine davon als Schlagwort herauszupicken.

Was wirklich als evidenzbasiert gilt

Das ist auch der Grund, warum "evidenzbasiert" mehr bedeutet als "eine Studie hat es gestützt". Der von der American Psychological Association 2006 formalisierte Standard beschreibt evidenzbasierte Praxis als einen dreibeinigen Hocker, der zugleich auf drei Dingen ruht: den besten verfügbaren Forschungsbefunden, der eigenen Fachkenntnis und dem Urteilsvermögen des Behandlers sowie den Merkmalen, Vorlieben und der Kultur des einzelnen Patienten.

Der Sinn dieser Definition liegt darin, dass Forschungsbefunde notwendig, aber nicht hinreichend sind. Eine Behandlung mit hervorragenden Durchschnittsergebnissen in Studien kann dennoch die falsche Wahl für eine bestimmte Person sein, die sich nicht darauf einlässt, deren Situation sich von der Studienpopulation unterscheidet oder deren Werte in eine andere Richtung weisen. Schlägt man auch nur eines der Beine weg, kippt der Hocker. Gute klinische Entscheidungen leben am Schnittpunkt aller drei.

Wie gut wirkt sie tatsächlich?

Streift man sowohl das Marketing als auch den Zynismus ab, wie lautet das ehrliche Urteil darüber, ob Therapie wirkt? Es ist wirklich positiv, mit echten Grenzen, die man klar benennen sollte.

Psychotherapie übertrifft zuverlässig Wartelisten-Kontrollgruppen, was bedeutet, dass Menschen, die eine Behandlung erhalten, deutlich besser abschneiden als vergleichbare Menschen, die wartend zurückgelassen werden. Über viele Störungen hinweg zeigen ungefähr fünfzig bis fünfundsiebzig Prozent der Patienten eine klinisch bedeutsame Besserung, also eine Besserung, die groß genug ist, um im Alltag von Belang zu sein, und nicht nur auf einem Fragebogen. Verschärft man den Vergleich zu einer Placebobedingung statt zu einer Warteliste, schrumpft der Vorteil der Therapie, bleibt aber bei den meisten Störungen real und bedeutsam. Die faire Zusammenfassung lautet, dass Therapie bei den meisten Menschen mit den meisten Störungen wirkt, dass kein einzelner Ansatz bei allen wirkt und dass es Zeit, mehr als einen Versuch und Beharrlichkeit aufseiten sowohl des Patienten als auch des Behandlers brauchen kann, die Behandlung zu finden, die zu einer bestimmten Person passt.

Zu wissen, was wirkt, ist nicht dasselbe wie es zu bekommen

Es gibt eine letzte, ernüchternde Schicht in alldem. Festzustellen, was in der Forschung wirkt, bedeutet nicht, dass das, was wirkt, auch die Menschen erreicht, die es brauchen. Die Kluft zwischen beidem ist groß und hartnäckig.

Der Zugang zu evidenzbasierter Psychotherapie ist stark eingeschränkt durch einen Mangel an ausreichend ausgebildeten Behandlern, durch Kosten und die Grenzen der Kostenübernahme durch Versicherungen, durch das Stigma, das Menschen überhaupt davon abhält, Hilfe zu suchen, und durch dokumentierte rassische und ethnische Ungleichheiten dabei, wer tatsächlich Versorgung erhält. Eine Behandlung mit starken Belegen nützt jemandem nichts, der keinen kompetenten Behandler finden, sich keinen leisten oder keinen erreichen kann. Digitale und Selbsthilfeversionen evidenzbasierter Therapien, insbesondere die gut strukturierten Vorgehensweisen der KVT, erweitern den Zugang auf vielversprechende Weise und geben Menschen Werkzeuge in die Hand, die sonst nichts hätten. Sie sind ein echter Gewinn, doch die Belege sind eindeutig, dass sie die durch eine erfahrene Behandlerin erbrachte Versorgung nicht vollständig ersetzen können, besonders bei schwereren oder komplexeren Problemen.

Die wichtigsten Erkenntnisse

Die moderne Psychotherapie ist aus vier Traditionen gewachsen, der psychodynamischen, der humanistischen, der behavioristischen und der kognitiven, die sich darin unterscheiden, worauf sie zielen, wie aktiv der Therapeut ist und wie lange die Behandlung läuft, und doch bringen direkte Vergleiche immer wieder das Dodo-Vogel-Urteil einer breiten Gleichwertigkeit hervor, das der Rahmen der gemeinsamen Wirkfaktoren damit erklärt, dass er auf die therapeutische Allianz, die Veränderungserwartung des Patienten und die Verbundenheit des Therapeuten verweist statt auf spezifische Techniken. Diese Gleichwertigkeit ist real, aber nur teilweise gültig, denn bei Störungen wie Zwangsstörungen, Phobien, Anorexie im Jugendalter, Borderline-Persönlichkeitsstörung, PTBS und Depression übertreffen spezifische Behandlungen den Durchschnitt tatsächlich, weshalb evidenzbasierte Praxis als ein dreibeiniger Hocker definiert wird, der Forschungsbefunde, klinische Fachkenntnis und den einzelnen Patienten austariert. Unter dem Strich schlägt Therapie zuverlässig keine Behandlung, hilft ungefähr der Hälfte bis drei Vierteln der Patienten in einem klinisch bedeutsamen Maß und schlägt Placebo bescheidener, aber wirklich, wobei kein einzelner Ansatz bei allen wirkt, und das letzte und schwerste Problem besteht nicht darin, zu wissen, was wirkt, sondern es tatsächlich an den Hürden von Behandlermangel, Kosten, Stigma und Ungleichheit vorbei zu den Menschen zu bringen.